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Symbicort 160mcg preis

None none symbicort 160mcg preis none none none none none none none none none kosten für symbicort online none none none none Wir Leben in beispiellosen Zeiten. Aber was Sie ohne parallele macht, ist weder die gegenwärtige Pandemie-Krise noch die anhaltenden Probleme, mit denen Minderheiten in unseren Institutionen konfrontiert sind. Vielmehr, it’s, dass zum ersten mal, die Probleme der Zugänglichkeit, Rechte und symbicort 160mcg preis Freiheiten sind jetzt eindringen privilegierten Räumen. Es kann kein †"zurück zur norm’, denn â €" normalâ € ™ nur jemals profitiert die weißen, westlichen, patriarchalen, abled und GUS ideale.

Für viele, symbicort 160mcg preis die Welt ist nicht plötzlich in Brand. €¦IntroductionMinecraft ist ein computer-Spiel, ohne bestimmte Ziele zu erreichen., Die gameworld besteht aus dreidimensionalen (3D) würfeln und Objekten, die der Spieler (Steve) abbauen und in unendlich komplexe (und logisch Unmögliche) Strukturen bauen kann. Steve begegnet manchmal anderen symbicort 160mcg preis Charakteren (â€mobs’), wie Tieren und feindlichen Kreaturen. Er kann â€spawnâ € ™ und zerstören Sie.

Während es wie ein harmloses Spiel der logischen Konstruktion symbicort 160mcg preis aussieht, vermittelt es einige beunruhigend wahnhafte Ideen über die Reale Welt. Der Unterschied zwischen realen und imaginierten Strukturen steht im Mittelpunkt der uralten Debatte um die Kategorisierung psychischer Störungen.,Klassifizierung in der psychischen Gesundheit hat im Laufe der Geschichte verschiedene Formen gehabt. Mack und Kollegen stellen eine Geschichte der psychiatrischen Klassifikation dar, beginnend im Jahr 2600 v. Chr.

Mit ägyptischen Bezügen zu Melancholie und Hysterie. Durch die Alten Griechen mit Hippocratesâ € ™ phrenitis, Manie,Melancholie, Epilepsie, Hysterie und Skythen-Krankheit. Durch die Renaissance-Zeit. Bis zur Psychiatrie des 19.,1obwohl die Geschichte der psychiatrischen Klassifikation einige gemeinsame trends wie die labels †"melancholia’ und â€" hysteria’ identifiziert, die Jahrtausende überlebt haben, ist das label â€depression’ relativ neu.

Die früheste Verwendung von Snaith ist von 1899. €in simple pathological depression…der patient zeigt eine wachsende Gleichgültigkeit gegenüber seinen früheren verfolgungen†/ ’.Jahrhundert Psychiater wie Adolf Meyer hoffte, dass â € depressionâ € ™ eine Breite Kategorie umfassen würde, unter der Beschreibungen von Subtypen entstehen würden., Dies geschah erst Mitte des 20. Jahrhunderts. Mit der Veröffentlichung der sechsten internationalen Klassifikation von Krankheiten (ICD) im Jahr 1948 und dem Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) im Jahr 1952 und Ihren späteren Revisionen hat sich in der zweiten Hälfte des 20., In Ihrer Studie über die sozialen Determinanten diagnostischer labels in Depressionen veranschaulichen McPherson und Armstrong, wie die Kodifizierung von depressionssubtypen in der zweiten Hälfte des 20.Jahrhunderts vom sich entwickelnden Kontext der Psychiatrie geprägt wurde, einschließlich Machtkämpfen im Beruf, einem Umzug in die gemeinschaftspflege und der Entwicklung der Psychopharmakologie.Während dieser Zeit beschreiben McPherson und Armstrong, wie nachfolgende Versionen des DSM als Schlachtfelder für berufliche Streitigkeiten und philosophische Streitigkeiten um die Kategorisierung psychischer Störungen dienten., DSM I und DSM II wurden als Produkte einer amerikanischen Psychiatrischen Vereinigung beschrieben, die von psychoanalytischen Psychiatern dominiert wird.4 DSM III und DSM III-R wurden als Radikale Ablehnung des psychoanalytischen Denkens beschrieben, eine â € neo-Kraepelinian revolution’, ein Verweis auf die beobachtenden beschreibenden Techniken des Psychiaters Emil Kraepelin aus dem 19.Jahrhundert, der psychische Störungen in zwei große Kategorien einordnete.

€dementia praecox’ und â€manic-depression’.,5 DSM III wurde von einigen als Wendepunkt bei der Anwendung des medizinischen Modells der psychischen Krankheit durch die Bereitstellung spezifischer inklusions-und Ausschlusskriterien sowie durch Feldversuche und ein multiaxiales system angesehen.6 diese technokratischen Ergänzungen der psychiatrischen Kennzeichnung dienten dazu, eine viel engere Angleichung zwischen Psychiatrie, Wissenschaft und Medizin herbeizuführen.,Die Kodifizierung von psychischen Störungen in manuals wurde von Thomas Schacht als intrinsisch für das Verhältnis von Wissenschaft und Politik und die Art und Weise beschrieben, wie Psychiater durch die Ausrichtung an die Wissenschaft bedeutende soziale macht gewinnen.7 seine Argumentation stützte sich auf Szasz, der das psychische Gesundheits-establishment als therapeutischen Zustand sah. Zimbardo, der die psychiatrische Versorgung als eine kontrollierende Kraft beschrieb. Und Foucault, der die Kategorisierung der psychisch Kranken als eine Kraft zur Isolierung †" der anderen’beschrieb., Diagnostische Kritik wurde durch eine kulturelle relativistische Linse weiterentwickelt, indem das, was westliche Psychiater als depression klassifizieren, in anderen Kulturen anders aufgebaut ist.8 Angesichts dieser Einschränkungen haben einige Kritiker argumentiert, psychiatrische Diagnosesysteme sollten abgeschafft werden.9Yet Architekten des DSM-manuals haben hart dafür gearbeitet, die Technologie-Klassifikation gilt als echte wissenschaftlichen Tätigkeit mit sound Wurzeln in der Philosophie der Wissenschaft., In Ihrer philosophischen Verteidigung von DSM IV sprechen Allen Frances und Kollegen Ihre Kritiker unter den Rubriken â€nominalism vs realism’, â€empiricism vs rationalism’ und â€categorical vs dimensional’an.10 die Implikation besteht darin, dass es gegensätzliche Positionen gibt, in denen eine Wahl getroffen werden muss oder ein Mittelweg, der von denen geschmiedet wird, die vernünftig genug sind, um die Notwendigkeit eines Pragmatismus im Dienste des klinischen Nutzens zu erkennen. Die nominalism–Realismus-Debatte verdeutlicht die Verwendung als Metapher drei verschiedene Haltungen ein Kricket-Schiedsrichter nehmen könnte, auf das aufrufen zu Streiks und Bälle., Die Diskussion beschreibt zwei davon als extreme Ansichten.

€at one extreme†/ diejenigen, die einen reduktionistisch realistischen Blick auf die Welt nehmen â € ™ versus â€the solipsistic nominalists†/ might content that nothing exists’. Szasz, der besonders extreme Ansichten vertritt, wird als archetypischer solipsist bezeichnet. Es wird impliziert, um eine gewisse Arroganz, verbunden mit diesem Blick in die anschauliche Beispiel, in dem der Schiedsrichter Staaten â€es gibt keine Kugeln und es gibt keine Streiks bis ich Anruf them’., Frances setzt daher ein Mittel ein, um zwei Arten von Menschen als philosophische Extremisten zu gruppieren, die entlassen werden können, ohne die philosophischen Probleme anzugehen, die Sie darstellen.Frances bietet wenig, wenn überhaupt eine Rechtfertigung für die mittlere bodenhaltung, â€Es gibt Bälle und es gibt Streiks und ich nenne Sie, wie ich Sie sehe ’, außer auf seine klinische Nützlichkeit und den Mangel an klinischen nutzen in den alternativen â€naÃve realism’ und â€heuristically barren solipsism’zu konzentrieren., Die Natürliche Schlussfolgerung der Leser ist eingeladen zu erreichen ist, dass Sie einen Mittelweg, der ein heuristisches Konzept ist natürlich richtig, weil es ist nicht extrem und natürlich ist klinisch nützlich, ohne anzugeben, auf welche Weise diese Haltung stimmig ist, löst die beiden alternativen, und in welcher Weise ein heuristisches Konstrukt, das nicht â€real’ können Gegenstand von wissenschaftlichen Tests.In ähnlicher Weise, in der Diskussion der â€categorical vs dimensional’, Frances fördert die â € prototype approach’. Diejenigen, die gegensätzliche Ansichten haben, werden als â€dualists’ oder â€dichotomisers’bezeichnet., Der prototypische Ansatz wird wieder als klinisch sinnvoller Mittelweg dargestellt.

Die Illustrationen stammen aus der Naturwissenschaft. €ein Dreieck und ein Quadrat sind nie gleich’, die den Leser dazu anregen, Wissenschaft als wertfrei zu betrachten. Der prototypische Ansatz entpuppt sich als eine Natürliche Lösung, aber die Autoren nicht darauf eingehen, wie eine Diagnose Prototyp behebt die Probleme, die durch die beiden alternativen, noch wie ein Prototyp unterzogen werden kann, um naturwissenschaftliche Methoden.,Das hier Vorgestellte argument ist keine Verteidigung des Solipsismus oder Dualismus. Vielmehr soll es verdeutlichen, dass es riskant ist, wenn Kliniker und Politiker aus pragmatischen Gründen beschließen, die philosophischen Fehler in der klassifikationspraxis zu überblicken, über die heuristischen hinauszugehen und naturwissenschaftliche Methoden auf diese Konstrukte anzuwenden, indem Sie mehrere Schichten technokratischer unterklassifikation hinzufügen.

Dabei ist es mehr wie Minecraft als cricket zu spielen., Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) guideline for depression wird als Beispiel für die philosophischen Fehler genommen, die sich aus dem Spiel Minecraft mit ungesunden heuristischen Geräten, insbesondere Unterkategorien persistenter Formen von Depressionen, ergeben können. Die Diagnose in der Medizin dient nicht nur einem klinischen Zweck, sondern ist auch eine Möglichkeit, Ressourcen für Versicherungen bereitzustellen und klinische Leitlinien zu erstellen, die wiederum die Rationierung innerhalb des nationalen Gesundheitsdienstes bestimmen., Die Folgen für die Empfänger von Gesundheitsleistungen sind daher signifikant. Der klinische nutzen wird wohl überhaupt nicht bedient und die Patienten sind von schlechter Versorgung bedroht.Heterogenität der anhaltenden depressionAndrea Jobst und Kollegen beachten, dass â€wegen Ihrer chronischen klinischen Verlauf, etwa 40% der CD [chronic depression] Patienten erfüllen auch Kriterien für TRD [treatment resistant depression]†/ in der Regel durch die Anzahl der nicht erfolgreichen biologischen behandlungen’definiert.,11 Diese position spiegelt sich in der DSM VAmerican Psychiatric Association (2013), der European Psychiatric Association (EPA) der Rechtleitung und der ICD-11(World Health Organisation, 2018), die alle mit einem â€persistent’ Depressionen Kategorie, die Anerkennung eines lose definierten gemischte Gruppe von langfristigen, schwer zu behandelnden depressiven Zuständen, oft verbunden mit dysthymia und häufigsten komorbiden psychischen Störungen, die verschiedenen Persönlichkeitsmerkmale und psychosoziale Behinderung.,Im Gegensatz dazu, die SCHÖNEN 2018 Entwurf der Leitlinie trennt Behandlungen in diejenigen für â€neue episodes’ Depressionen. €weiter-line’ Behandlung von Depressionen (entspricht TRD), CD und â€depression mit co-morbidities’.

Letzteres ist unterteilt in Behandlungen für â € komplexe depressionâ € ™ und â€psychotische depression’. Diese Kategorien und Unterkategorien führen zu einem unglücklichen Gefühl der Gewissheit, als ob diese Etiketten Reale Dinge darstellen. Es folgt eine Analyse, wie diese Definitionen in Bezug auf die Gruppierung randomisierter kontrollierter Studien in der NICE evidence review Aussehen., Insbesondere zeigt die Analyse die überlappung zwischen Populationen in Studien, die in einzelne Kategorien unterteilt wurden, und offenbart erhebliche Einschränkungen für die Nützlichkeit der kategorieetiketten.Die SCHÖNE definition der CD verlangt Testversion Proben erfüllen die Kriterien einer major depressive disorder (MDD) für 2 Jahre. Dysthymia und doppeldepression (MDD überlagert dysthymia) wurden eingeschlossen.

Wenn 75% der versuchspopulation diese Kriterien erfüllten, wurde die Studie in der Kategorie CD überprüft.,12 die definition von TRD (oder â€further-line treatments’) erforderte, dass die Testprobe eine â€begrenzte Reaktion auf Vorherige treatmentâ € ™ gezeigt und randomisiert auf die further-line-Behandlung an dieser Stelle. Wenn 80% der Studienteilnehmer diese Kriterien erfüllten, wurde Sie in der Kategorie TRD überprüft.13 Komplexe depression wurde definiert als â€Depressionen co-Existenz mit Persönlichkeit disorder’. Werden, gelten als Komplex, der 51% der Studienteilnehmer hatten Persönlichkeitsstörung (PD).,14 aus diesen Definitionen geht sofort hervor, dass es ein potentielles problem mit dem Versuch gibt, versuchspopulationen in nur eine dieser Kategorien einzuordnen. Diese Populationen dürften sich überschneiden, unabhängig davon, ob ein Versuchsprotokoll ausdrücklich vorschreibt, alle diese Informationen zu erfassen.

Die folgende Analyse wird dies anhand von Beispielen aus dem NIZZA-Bericht veranschaulichen.Katalogisierung der Komplexität in versuchspopulationenin der Kategorie der weiterlinienbehandlungen (TRD) wurden 64 Studien überprüft., Vergleiche innerhalb dieser Studien wurden weiter unterkategorisiert in â € dose escalation strategies’, â€augmentation strategiesâ € ™ und â€switching strategies’. In der Analyse werden die 51 Studien in der augmentation strategy evidence review untersucht. Von diesen wurden zwei von den Gutachtern als auch die Kriterien für CD erfüllend eingestuft, aber nicht in der Kategorie CD analysiert (Studien-IDs. Fonagy 2015 und Kocsis 200915)., Etwa die Hälfte der Studien (23/51) berichteten nicht über die mittlere Dauer der episode, was bedeutet, dass es nicht möglich ist zu wissen, welcher Prozentsatz der Teilnehmer auch die Kriterien für CD erfüllte.

Von den Studien, die episodendauer meldeten, berichteten 17 eine mittlere Dauer länger als 24 Monate. Während die Standardabweichungen in der Größe variierten oder nicht gemeldet wurden, zeigt der Mittelwert eine gute Wahrscheinlichkeit an, dass ein erheblicher Teil der Teilnehmer dieser 51 Studien die Kriterien für CD erfüllte.,Details der baseline Beschäftigung, trauma Geschichte, Suizidalität, körperliche Komorbidität, Achse I Komorbidität und PD (alle klinischen Indikatoren der Komplexität, schwere und chronizität) wurden nicht von NIZZA zusammengestellt. Für die vorliegende Analyse, die sich alle 51 Publikationen wurden untersucht und die erhobenen Daten hinsichtlich der klinischen Komplexität, die in der Studie Bevölkerung. Nur 14 von 51 Studien melden Beschäftigungsdaten.

Von denen, die tun, reicht die Arbeitslosigkeit von 12% bis 56% über Proben. Keiner der Studien berichtet von trauma-Geschichte., Etwa die Hälfte der Studien (26/51) schlossen Personen aus, die als Suizidrisiko galten. Die anderen nicht.Ein großer Teil der Studien (30/51) lieferten keine Daten zur Komorbidität von Achse 1. Von diesen schlossen 18 keine Diagnosen aus, 12 schlossen einige (aber nicht alle) Störungen aus.

Die häufigsten Diagnosen ausgeschlossen wurden psychotische Störungen, Substanz-oder Alkoholmissbrauch und bipolare Störung (ausgeschlossen 26, 25 und 23 Studien, beziehungsweise). Nur 7 von 51 Studien zeigten eindeutig, dass alle axis-1-Diagnosen ausgeschlossen waren., Dies lässt nur 13 Studien, welche Daten über Komorbidität. Von diesen 9 Gaben einem Teil der Daten auf eine oder zwei Krankheiten, während 4 berichtet, die entweder die mittlere Anzahl der Störungen (range 1,96 –mit 2,9) oder der Prozentsatz der Teilnehmer (Bereich 68.1 –96.7) mit komorbiden Diagnose (Nierenberg 2003a, Nierenberg 2006, Watkins 2011a, Stadt 201715).Die Mehrzahl der Studien (46/51) berichtete nicht über die Prävalenz von PD. Viele erklärten PD als Ausschlusskriterium, ohne jedoch eine ausschlussschwelle festzulegen., Zum Beispiel könnte PD ausgeschlossen werden, wenn es die depression ’ impacted’, wenn es â€significant’, â€severe’ oder â€persistent’war.

Einige schlossen bestimmte PDs aus (Z. B. Antisoziale oder borderline) und andere nicht, aber ohne die Prävalenz der nicht ausgeschlossenen zu melden. In den fünf Studien, in denen die Prävalenz eindeutig war, reichte die Prävalenz von 0% (Ravindran 2008a15), in denen alle PDs ausgeschlossen waren, bis zu 87,5% der Stichprobe (Town 201715).

Zwei Studien berichteten über die mittlere Anzahl der PDs. 2.0 (Nierenberg 2003a) und 0.85 (Watkins 2011a15).,Die Mehrzahl der Studien (43/51) berichtete nicht über die Prävalenz von körperlichen Erkrankungen. Viele erklärten Krankheit als Ausschlusskriterium, aber die Definitionen und Schwellenwerte waren vage und konnten unterschiedlich interpretiert werden. Zum Beispiel könnte Krankheit ausgeschlossen werden, wenn es â€unstable’, â€serious’, â€significant’, â€relevant’, oder würde â € kontraindicateâ € ™ oder †impactâ € ™ das Medikament.

Von den acht Studien, die Informationen über die körperliche Gesundheit berichteten, gab es eine große variation. Vier berichteten Prävalenz variiert von 7,6% mit einer Behinderung (Eisendrath 201615) bis 90.,9% mit einer Krankheit oder Behinderung (Stadt 201715). Vier verwendete Skalen der körperlichen Gesundheit. Zwei, die auf leichte Probleme hinweisen (Nierenberg 2006, Lavretsky 201115) und zwei, die auf mäßig hohe krankheitsraten hindeuten (Thase 2007, Fang 201015).Die NICE review teilte auch versuchspopulationen in eine Dichotomie von â€more severe’ und â€less severe’ mit der Begründung, dass dies eine klinisch nützliche Klassifikation für Allgemeinmediziner wäre., NICE wendet eine maßgeschneiderte Methodik für die Erstellung dieser Dichotomie an, verzichtet auf validierte messschwellen, um zuerst zwei homogene Gruppen zu generieren, um Analysen zu erleichtern, und erstellt einen Algorithmus, um verschiedene Maßnahmen (wie das Beck Depression Inventory, die Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD) und die Montgomery-Asberg Depression Rating Scale) zu Lesen.16 Studien, die mehr als eine dieser Maßnahmen verwenden, zeigen Probleme im Algorithmus auf., Von den 51 Studien gibt es 6 Fälle, in denen die Studienpopulation fällt in NICE’s schwerer Kategorie nach einer Maßnahme und in die weniger schwere Kategorie nach einer anderen.

In vier dieser Studien wählte NIZZA die weniger schwere Kategorie (Souza 2016, Watkins 2011a, Fonagy 2015, Stadt 201715). Die beiden anderen Studien wurden als schwerer eingestuft (Barbee 2011, Dunner 200715). Nur 17 von 51 Studien berichteten von zwei oder mehr depressionsmaßstäben, so dass viel unbekannt blieb, ob andere studienpopulationen sowohl schwerer als auch weniger schwerwiegend sein könnten.,Fehlen von wissen oder wissen von Abwesenheit?. Ein wesentlicher philosophischer Fehler in der Wissenschaft ist es, fehlendes wissen mit fehlendem wissen zu verwechseln.

Es ist wahrscheinlich, dass einige der untersuchten Populationen als fehlt in der Komplexität oder schwere könnte tatsächlich einen hohen Grad an Komplexität und/oder schwere., Daten, die dies belegen, können entweder einem Beschluss des leitenden Ausschusses zum priorisieren bestimmter Informationen über andere widersprüchliche Informationen verfallen (wie im schweregradalgorithmus). Die Informationen können nicht vorhanden sein, da Sie nicht erhoben wurden. Sie können sich irgendwo in der veröffentlichungspipeline befinden. Oder Sie können in einer Datenbank mit einem Forschungsteam sitzen, das Mittel für Ergänzende Analysen ausgelaufen ist.

Wo immer diese Daten sind oder nicht, Ihre Abwesenheit von veröffentlichten Artikeln definiert nicht die Phänomenologie der depression für die Patienten, die Teilnahmen., Als eine case in point, Daten aus dem Fonagy 2015 Testversion auf Konferenzen vorgestellt, aber nicht veröffentlicht zeigen, dass PD-Prävalenz-Daten würde die Studie auch in der SCHÖNEN Komplex depression Kategorie, und die Probe hatte hohe Niveau der vergangenen trauma und körperliche Zustand Komorbidität. Die Studie erfüllt die Leitlinie die Kriterien für die CD nach dem guideline’s eigenen Anlagen.17 Berichtete Achse 1 Komorbidität war hoch (75,2% hatten Angststörung, 18,6% hatten drogenmissbrauchsstörung, 13,2% hatten Essstörung).Die Durchschnittliche depressionsrate lag bei 36 Prozent.,5 auf dem Beck-Depressions-Inventar und 20,1 auf dem HRSD (schwer bzw. Sehr schwer nach veröffentlichten cut-off-scores). NIZZA Kategorisierte diese Bevölkerung als weniger streng TRD, nicht CD und nicht Komplex.Noten1.

Avram H. Mack et al. In den letzten Jahren hat sich die Zahl der psychiatrischen Erkrankungen in den Letzten Jahren stark erhöht. Sie ist eine der wenigen Frauen,die in der Psychiatrie an einer Depression erkrankt sind.

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(1994), “DSM-IV Erfüllt Philosophie,” Das Journal von Medizin und Philosophie. Ein Forum für Bioethik und Philosophie der Medizin 19, Nein. 3. 207–18.11.

Andrea Jobst et al. (2016), “European Psychiatric Association Leitlinien zur Psychotherapie bei Chronischer Depression in Europa,” European Psychiatry 33. 20.12. National Institute for Health and Care Excellence (2018), Depression bei Erwachsenen.

Behandlung und Management. Entwurf zur Konsultation, https://www.nice.org.uk/guidance/gid-cgwave0725/documents/full-guideline-updated, 507.13. EBD., 351–62.14. EBD., 597.15., Beachten Sie, dass die Studien-IDs aus Spalte A in Anhang J5 verwendet wurden, um sich auf bestimmte Studien zu beziehen, die in der Leitlinie überprüft wurden, und nicht auf die vollständige Zitierung.

Siehe www.nice.org.uk/guidance/gid-cgwave0725/documents/addendum-appendix-9 für details und vollständige Referenzen.16. National Institute for Health and Care Excellence (2018), Depression bei Erwachsenen. Behandlung und Management. Zweite Konsultation zum Leitlinienentwurf – "Stakeholder Kommentare Tabelle, https://www.nice.org.uk/guidance/gid-cgwave0725/documents/consultation-comments-and-responses-2, 420â€" 1.17., National Institute for Health and Care Excellence (2018), Depression bei Erwachsenen Anhang J5.18.

Peter Fonagy et al. (2015), “Pragmatic Randomisierten Kontrollierten Studie die Langfristige Psychoanalytische Psychotherapie für die Behandlung-Resistenten Depression. Die Tavistock Adult Depression Study (TADS),” World Psychiatry 14, Nein. 3.

312–21.19. Die American Psychological Association (2018), der Klinischen Praxis Leitlinie für die Behandlung von Depression bei Kindern, Jugendlichen, und Jungen, Mittleren Alters und Ältere Erwachsene. Entwurf.20., Wir freuen uns sehr,Sie bei UNS begrüßen zu dürfen und freuen uns auf Ihren Besuch!. !.

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Indianer bekam einen Einblick in diese nach einem unglücklichen Vorfall, wo ein beliebter Hindi Filmschauspieler starb an Selbstmord., Wie erwartet gerieten die Medien in einen Rausch, als Zeitungen, Nachrichtensender und soziale Medien voller Geschichten waren, die minutengenaue details der selbstmordtat lieferten. Einige sogar so weit, die Farbe des Stoffes hervorzuheben, das advair vs symbicort für asthma im Selbstmord verwendet wurde, sowie den leblosen Körper des Schauspielers zu zeigen. Alle Arten von persönlichen Daten wurden ausgegraben, und Spekulationen und Hypothesen wurden in den nächsten Tagen zur Tagesordnung., In dem Prozess, der Ruf vieler Menschen im Zusammenhang mit der Schauspieler waren beschmutzt und Ihre private und persönliche details wurden frei und unverhohlen ausgestrahlt und diskutiert über elektronische, print und social media.

Wir verstehen, dass Medienhäuser Ihre eigenen Bedürfnisse und Pflichten haben, Nachrichten zu berichten und zu sensationalisieren, um Ihre Sichtbarkeit zu erhöhen (aka TRP), aber eine solche Berichterstattung hat große Auswirkungen auf die psychische Gesundheit der gefährdeten Bevölkerung.Die Auswirkungen wurden schnell advair vs symbicort für asthma erkannt, als innerhalb weniger Tage aus dem ganzen Land nachahmungstäter aus dem ganzen Land gemeldet wurden., Psychiater begannen plötzlich, Notrufe von Ihren Patienten in Verzweiflung mit erhöhter Selbstmordgedanken zu bekommen. Für die psychiatrische Gemeinschaft ist dies ein wichtiges Anliegen geworden.Die Indische Psychiatrische Gesellschaft versucht seit jeher, sich mit Medien zu beschäftigen, um die ethische Berichterstattung über Selbstmord zu fördern. § 24 (1) des Psychischen Gesundheitsgesetzes advair vs symbicort für asthma 2017 verbietet die Veröffentlichung von Fotos psychisch kranker ohne seine Zustimmung.,[1] Der Presserat in Indien angenommen hat, die Richtlinien der Welt-Gesundheits-Organisation Bericht über die Verhinderung von Selbstmord.

Eine Ressource für die Medien-Profis, die kam mit einer Empfehlung gefolgt werden durch die Medien in der Berichterstattung Fälle von Selbstmord. Es enthält Punkte, die es Ihnen verbieten, Geschichten in Prominente Positionen zu bringen und übermäßig zu wiederholen, die verwendete Methode explizit zu beschreiben, details über die Website/den Ort zu geben, sensationelle Schlagzeilen zu verwenden oder Fotos und Videoaufnahmen advair vs symbicort für asthma des Vorfalls zu verwenden.,[2] Leider scheint die Beratung wenig Wirkung in den Nachwirkungen von Promi-Selbstmorden zu haben. Kanäle waren voll von Spekulationen über die psychische Verfassung und Krankheit der person und auch seine Beziehungen und Finanzen.

Viele fiktive Berichte über seine Symptome und Krankheit wurden angepriesen, was nicht nur gegen die Ethik ist, sondern auch gegen MHCA, 2017.[1]es ging soweit, dass der name seines Psychiaters erwähnt wurde und Zitate ihm ohne Berücksichtigung von ihm zugeschrieben wurden., Der Indian Psychiatric Society geschrieben hat der Presserat in Indien unterstreicht dieses Anliegen und bittet um Maßnahmen, um sicherzustellen, Ethik in der Berichterstattung Selbstmord.Während es notwendig ist, sich mit Medien advair vs symbicort für asthma zu beschäftigen, um Ihnen die gravierenden Auswirkungen negativer selbstmordberichterstattung auf das Leben vieler gefährdeter Personen bewusst zu machen, besteht ein noch dringenderer Bedarf an Ausbildung von Psychiatern in Bezug auf die richtige Art der Interaktion mit Medien. Dies wurde in der Folge dieses Vorfalls reichlich gebracht., Viele Psychiater und Psychologen wurden von Medienhäusern aufgefordert, die episode zu kommentieren. Viele Psychiater wurden zitiert, oder â € œmisquoted, †â oder â € œquoted aus dem Kontext, â € œ kommentieren das Leben einer person, die Sie nie untersucht hatte und hatte keine â € œprofessional authority†â dies zu tun.

Es gab sogar Geschichten mit byline eines Psychiaters, in denen der Inhalt nicht advair vs symbicort für asthma nur unwissenschaftlich war, sondern auch weit über die expertise eines Psychiaters hinausging., Diese Art von Sichtweisen verewigen stigma, Mythen und â € œmisleading concepts†œ über Psychiatrie und sind schädlich für das Bild der Psychiatrie zusätzlich zu Schaden und Ungerechtigkeit für unsere Patienten. Daher ist die Notwendigkeit, eine Leitlinie für die Interaktion von Psychiatern mit den Medien zu formulieren imperative.In die berüchtigte Goldwater-episode, 12.356 Psychiater wurden gebeten, Meinung über die fitness von Barry Goldwater für Präsidentschaftskandidatur zu werfen. Von 2417 Befragten Gaben 1189 Psychiater an, dass er geistig unfähig sei, während keiner ihn tatsächlich untersucht habe.,[3] Dies führte zu der Formulierung des ‾die Goldwater Rule” von der American Psychiatric Association im Jahr 1973,[4] aber wir haben erlebt das gleiche Phänomen auf die Zeit der Präsidentschafts-Kandidatur von Donald Trump.Psychiater sollten ermutigt werden, mit Medien zu interagieren, um wissenschaftliche Informationen über psychische Erkrankungen und Reduktion von advair vs symbicort für asthma stigma zu liefern, aber “statements to the media†œ kann ein zweischneidiges Schwert sein, und wir sollten über die Regeln der engagements und Grenzen der Interaktionen wissen.

Methoden und Prinzipien der Interaktion mit Medien sollten Teil unseres Lehrplans sein., Viele Fachgesellschaften haben Richtlinien und ressourcenbücher für die Interaktion mit Medien, und Psychiater sollten sich mit diesen Dokumenten vertraut machen. Der Presserat dürfte die Reporter auffordern, Psychiater für advair vs symbicort für asthma Ihr Gutachten zu suchen. Es ist nützlich für Sie, eine Vorlage mit suizidraten bereit zu haben, betont multicausality von Selbstmord, Rolle von psychischen Störungen, sowie Hilfe zur Verfügung.,[5]Es ist an der Zeit, dass die indischen Psychiatrischen Gesellschaft formuliert seine eigenen Richtlinien zur Festlegung der Allgemeinen Grundsätze und Grenzen für die Interaktion von indischen Psychiater mit den Medien.,oad-Prinzipien:es sollte davon ausgegangen werden, dass keine Aussage “off the record†œ geht, da die Medien person ist höchstwahrscheinlich Aufnahme des Interviews, und wir sollten auch ein solches Gespräch aus unserem endIt sollte geklärt werden, in welcher Kapazität Kommentare gemacht werden – Professionell, persönlich, oder als Vertreter einer organisationeine Person, die er nicht untersucht hatpsychiater sollten jede Gelegenheit nutzen, um die öffentlichkeit über psychische Gesundheit Fragen zu erziehen sollten die Kommentare gerechtfertigt und begrenzt durch die Grenzen der wissenschaftlichen Kenntnisse im moment verfügbar sein., Referenzen Korrespondenzadresse.

Dr. O P SinghAA 304, Ashabari Apartments, O/31, Baishnabghata, Patuli Township, Kolkata - 700 094, Westbengalen Indiasquelle der Unterstützung. Keine, Interessenkonflikt.

NoneDOI. 10.4103 / Psychiatrie.IndianJPsychiatry_816_20Abstract Elektrokrampftherapie (EKT) ist eine wirksame Form der Behandlung für eine Vielzahl von psychiatrischen Erkrankungen. Es wurde jedoch immer beschuldigt, eine zwanghafte, unethische und gefährliche Behandlungsmethode zu sein.

Die Gefährlichkeit von ECT wurde hauptsächlich auf seine behauptete Fähigkeit zurückgeführt, Hirnschäden zu verursachen., Diese narrative überprüfung zielt darauf ab, eine Aktualisierung der Beweise zu liefern, ob die Praxis der ECT mit Schäden am Gehirn verbunden ist. Eine akzeptierte definition von Hirnschäden bleibt schwer fassbar. Es gibt auch ethische und technische Probleme bei der Gestaltung von Studien, die sich speziell mit dieser Frage befassen.

Auch wenn es neuere technologische Werkzeuge und Innovationen gibt, müsste jede überprüfung, die versucht, diese Frage zu beantworten, auf indirekte Methoden zurückgreifen., Dazu gehören strukturelle, funktionelle und metabolische neuroimaging. Körperflüssigkeit biochemische marker Studien. Und follow-up-Studien der kognitiven Beeinträchtigung und Inzidenz von Demenz bei Menschen, die ect unter anderem erhalten haben.

Die Bewertung der Literatur und Evidenz deutet darauf hin, dass ECT hat einen nachweisbaren Einfluss auf die Struktur und Funktion des Gehirns. Es fehlt derzeit jedoch an beweisen, die darauf hindeuten, dass ect Hirnschäden verursacht.Keywords. Nebenwirkungen, Hirnschäden, elektrokrampftherapiewie man diesen Artikel zitiert:Jolly AJ, Singh SM., Verursacht elektrokonvulsive Therapie Hirnschäden.

Ein update. Die Indische J Psychiatrie 2020. 62.

339-53 Einführung Elektrokonvulsive Therapie (ECT) als Behandlungsmethode für psychiatrische Störungen existiert mindestens seit 1938.[1] ECT ist eine wirksame Behandlungsmethode für verschiedene psychiatrische Störungen. Von Anfang an hat die Praxis der ECT jedoch auch Widerstand von verschiedenen Gruppen erfahren, die behaupten, Sie sei zwanghaft und schädlich.,[2] Während anderswo die ethischen Aspekte der ECT-Praxis behandelt wurden, muss die Frage der Schädlichkeit oder der Hirnschädigung infolge des elektrischen Stroms im Lichte des technologischen Fortschritts und neuer Erkenntnisse neu untersucht werden.[3]die Frage, ob Die ECT zu Hirnschäden führt, wurde überprüft, in einer ganzheitlichen Weise durch Devanand et al. Mitte der 1990er Jahre.,[4],[5] hatten Die Autoren versucht, diese Frage zu beantworten, die durch die überprüfung der Wirkung der EKT auf das Gehirn in verschiedene Bereiche – kognitive Nebenwirkungen, strukturellen neuroimaging-Studien, neuropathologic Studien von Patienten, die erhalten hatte, ECT, Autopsie-Studien von Epilepsie-Patienten, und schließlich Tier ECS Studien.

Die Autoren waren zu dem Schluss gekommen, dass ECT keine Hirnschäden verursacht.Diese narrative überprüfung zielt darauf ab, die Beweise darüber zu aktualisieren, ob ect Hirnschäden verursacht, indem relevante Literatur von 1994 bis heute überprüft wird., Framing the Question das Oxford Dictionary definiert Schäden als physischen Schaden, der den Wert, nutzen oder die normale Funktion von etwas beeinträchtigt.[6] Unter medizinischen Wörterbüchern definiert das Peter Collins Dictionary Schäden als Schaden, der Dingen (Substantiv) oder etwas (verb) zugefügt wird.[7] Gehirn Schaden ist definiert durch die British Medical Association Medical Dictionary als degeneration und Tod von Nervenzellen und Bahnen im Gehirn, die möglicherweise lokalisiert werden, die zu einem bestimmten Bereich des Gehirns oder diffus.,[8] Ausgehend von einer solchen definition, Hirnschäden im Zusammenhang mit ECT sollte sich auf Tod oder degeneration von Hirngewebe, die in der Beeinträchtigung der Funktion des Gehirns führt. Wie wichtig es ist, Hirnschäden genau zu definieren, wird sich später in dieser überprüfung zeigen.Es gibt jetzt viel mehr Werkzeuge zur Verfügung, um zu untersuchen die Struktur und Funktion des Gehirns in Gesundheit und Krankheit. Es gibt jedoch offensichtliche ethische Fragen bei der Gestaltung von Humanstudien, die diese spezifische Frage beantworten sollen., Daher muss man notwendigerweise auf indirekte Beweise zurückgreifen, die durch Studien verfügbar sind, die entworfen wurden, um andere Forschungsfragen zu beantworten.

Diese Studien haben folgende Methoden angewandt. Strukturelle neuroimaging studiesFunctional neuroimaging studiesMetabolic neuroimaging studiesBody fluid biochemical marker studiesCognitive impairment studies.,Während sich die frühen Studien eher darauf konzentrierten, die Sicherheit von ECT zu ermitteln und herauszufinden, ob ECT grobe mikroskopische Hirnschäden verursacht, konzentrierten sich die späteren Studien vor allem seit dem Aufkommen Fortgeschrittener neuroimaging-Techniken mehr auf ein mechanistisches Verständnis von ECT., Daher war das primäre Ziel der späteren neuroimaging-Studien, nach strukturellen und funktionellen hirnveränderungen zu suchen, die erklären könnten, wie ECT wirkt, anstatt Beweise für grobe strukturelle Schäden an sich. [Tabelle 1] und [Tabelle 2] geben einen überblick über die evidenzbasis in diesem Bereich.

Strukturelle und Funktionelle Neuroimaging-Studien Devanand et al. Überprüft 16 strukturellen neuroimaging-Studien über die Wirkung der EKT auf das Gehirn.,[4] davon waren zwei Studien zur pneumoenzephalographie, neun Studien zur Computertomographie (CT) und fünf Studien zur Magnetresonanztomographie (MRT). Die meisten dieser Studien waren jedoch retrospektiv im design, wobei neuroimaging bei Patienten durchgeführt wurde, die in der Vergangenheit ECT erhalten hatten.

In Ermangelung eines baseline neuroimaging wäre es sehr schwierig, strukturelle Veränderungen des Gehirns ECT zuzuschreiben. Darüber hinaus lieferten pneumoenzephalographie, CT-scan und sogar frühe 0,3 T MRT Bilder mit einer viel geringeren räumlichen Auflösung als heute., Die Autoren schlussfolgerten, dass es keine Beweise, um zu zeigen, dass der ECT verursacht keine strukturelle Schädigung des Gehirns.[4] Seitdem haben mindestens zwanzig weitere MRT-basierte strukturelle neuroimaging-Studien die Wirkung von ECT auf das Gehirn untersucht. Die frühesten MRT-Studien in den frühen 1990er Jahren konzentrierten sich auf die Erkennung von Strukturschäden nach ECT.

Alle diese Studien waren prospektiv im design, wobei der erste MRT-scan zu baseline und ein zweiter MRT-scan nach ECT durchgeführt.,[9],[11],[12],[13],[41] Während die meisten Studien den Patienten einmal um 24 h nach ect Aufnahmen, führten einige Studien mehrere post-ect-neuroimaging in den ersten 24 h nach ECT durch, um die akuten Veränderungen besser einzufangen. Eine einzige Studie von Coffey et al. Follow-up der Patienten für eine Dauer von 6 Monaten und wiederholte neuroimaging wieder nach 6 Monaten, um alle langfristigen Veränderungen nach ECT erfassen.,[10]Die wichtigste Schlussfolgerung, die sich aus dieser frühen Studien war, dass es keine Beweise für kortikale Atrophie, Veränderungen im Ventrikel Größe, oder eine Erhöhung der weißen Substanz hyperintensitäten.[4] Die nächste wichtige Schlussfolgerung war, dass es schien, eine Zunahme der T1-und T2-Relaxationszeit sofort nach ECT, welche zurückgegeben normal innerhalb von 24 h.

Dies unterstützt die Theorie, dass sofort nach ECT, es scheint sich um einen kurzfristigen Ausfall des blood–Hirn-Schranke, was zu Wasser-Einstrom in das Hirngewebe.,[11] Der Letzte bedeutende Beobachtung von Coffey et al. Im Jahr 1991 war, dass es keine signifikanten zeitlichen änderungen in der Gesamt-Volumina der Frontallappen, Temporallappen, oder amygdala–Hippocampus-Komplex.[10] Dies wurde jedoch später durch hochauflösende MRT-Studien widerlegt. Nichtsdestotrotz war eine unausweichliche Schlussfolgerung dieser frühen Studien, dass es nach der Verabreichung von ECT keine groben strukturellen hirnveränderungen gab.

Viel später im Jahr 2007, Szabo et al., verwendet diffusionsgewichtete MRT, um Patienten in der unmittelbaren post-ECT-Phase zu Bild und nicht alle offensichtlichen Veränderungen des Hirngewebes nach ECT zu beobachten.[17]der nächste große Durchbruch kam 2010, als Nordanskog et al. Gezeigt, dass es eine signifikante Zunahme des Volumens des hippocampus bilateral nach einem Kurs von ECT in einer Kohorte von Patienten mit depressiven Erkrankungen gab.[18] Dies widersprach den früheren Bemerkungen von Coffey et al. Dass es keine Volumenzunahme in jedem Teil des Gehirns nach ECT gab.,[10] Dies war durchaus eine spannende Suche und war gefolgt von einigen ähnlichen Studien.

Die Perspektive dieser Studien war jedoch ganz anders als die frühen Studien. Im Gegensatz zu den frühen Studien, die nach ect-bezogenen Hirnschäden suchten, konzentrierten sich die neueren Studien eher auf die Aufklärung des Wirkmechanismus von ECT. Weiter im Jahr 2014, Nordanskog et al.

In einer follow-up-Studie zeigte, dass, obwohl es eine signifikante Zunahme des Volumens des hippocampus 1 Woche nach einem Kurs von ECT gab, das hippocampusvolumen nach 6 Monaten wieder zur Basislinie zurückkehrte.,[19] Zwei weitere Studien im Jahr 2013 zeigten, dass neben dem hippocampus, die amygdala zeigte auch signifikante Volumenzunahme nach ECT., im hippocampus, amygdala, anterior temporal pole, subgenual cortex,[21] rechter caudatkern und dem gesamten medialen Temporallappen (MTL), bestehend aus hippocampus, amygdala, insula und posterosuperem temporal cortex, [24] para hippocampi, rechter subgenualer anterior cingulate gyrus und rechter anterior cingulate gyrus, [25] Linker kleinhirnbereich VIIa crus I, [29] Putamen, caudate nucleus und nucleus acumbens [31] und Cluster mit erhöhter kortikaler Dicke, die den temporalen pol, mittleren und oberen temporalen Kortex, die Insula und den unteren temporalen Kortex umfassen.,[27] der am häufigsten berichtete und replizierte Befund war Jedoch der bilaterale Anstieg des hippocampus-und amygdala-Volumens. Im Licht dieser Erkenntnisse, wurde es vorläufig vorgeschlagen, dass die EKT wirkt, indem es die neuronale regeneration im Hippokampus – amygdala-Komplex.[42], [43] Es gibt jedoch gewisse Inkonsistenzen zu dieser Hypothese. Bis heute nur eine Studie – Nordanskog et al., 2014 – verfolgt hat, an der Studie teilnehmenden Patienten für eine lange Laufzeit – 6 Monate in Ihrem Fall., Und signifikant fanden die Autoren heraus, dass das hippocampusvolumen nach einer Erhöhung unmittelbar nach ECT um 6 Monate zurück zur baseline zurückkehrt.[19] Dies war jedoch nicht mit dem Rückfall von depressiven Symptomen verbunden.

Ein weiterer Bereich von signifikanter Verwirrung war die Korrelation von Hippocampus-Volumenzunahme mit der Verbesserung der depressiven Symptome. Obwohl fast alle Studien nach ECT einen signifikanten Anstieg des hippocampusvolumens nachweisen, konnte eine Mehrheit der Studien keine Korrelation zwischen symptomverbesserung und hippocampusvolumenzunahme nachweisen.,[19],[20],[22],[24],[28] Eine signifikante Minderheit der volumetrischen Studien hat jedoch eine Korrelation zwischen einer Zunahme des Hippocampus-und/oder amygdala-Volumens und einer Verbesserung der Symptome nachgewiesen.[21],[25],[30]Ein weiterer Satz von Studien verwendet diffusion tensor Bildgebung, funktionelle MRT (fMRI), anatomische connectom, und strukturelle Netzwerkanalyse, um die Wirkung von ECT auf das Gehirn zu studieren. Die erste dieser Studien von Abbott et al.

Im Jahr 2014 zeigte sich, dass bei fMRI die Konnektivität zwischen dem rechten und dem linken hippocampus bei Patienten mit schwerer depression signifikant reduziert wurde., Es wurde auch gezeigt, dass die Konnektivität wurde normalisiert nach ECT, und die Verbesserung der Symptome war korreliert mit einer Zunahme der Konnektivität.[22] In einem ersten seiner Art DTI-Studie, Lyden et al. 2014 zeigte sich, dass die fraktionierte Anisotropie, die ein Maß für die weiße Substanz oder faserdichte ist, bei Patienten mit schwerer depression im vorderen cingulum, Zange minor und dem dorsalen Aspekt des linken oberen longitudinalen fasciculus post ECT erhöht ist., Die Autoren vorgeschlagen, dass ECT Handlungen zu normalisieren, major depressive disorder-bezogene Auffälligkeiten in der strukturellen Konnektivität des dorsalen fronto-limbischen Bahnen.[23] ein Weiterer DTI-Studie, in 2015 gebaut, im großen Maßstab anatomischen Netzwerke des menschlichen Gehirns – Connectome, basierend auf white matter fiber tractography. Die Autoren fanden signifikante Reorganisation in der anatomischen verbindungen mit dem limbischen Struktur, Temporallappen und Frontallappen.

Es wurde auch gefunden, dass die Verbindung wechselt zwischen amygdala und ABS hippocampus korreliert mit der Reduktion der depressiven Symptome.,[26] Im Jahr 2016, Wolf et al. Verwendet einen quellbasierten Morphometrie-Ansatz, um die strukturellen Netzwerke bei Patienten mit Depressionen und Schizophrenie und die Wirkung von ECT auf die gleiche zu studieren. Es wurde gefunden, dass die medialen präfrontalen Kortex/anterioren Cingulum (ACC/MPFC) - Netz, MTL Netzwerk, bilateralen thalamus und linken Kleinhirn-Regionen/precuneus zeigte erhebliche Unterschied zwischen den gesunden Probanden und der Patientengruppe., Es wurde auch gezeigt, dass die Verwaltung von ECT zu einer signifikanten Erhöhung der netzwerkstärke des ACC/MPFC-Netzwerks und des MTL-Netzwerks führt, obwohl die Zunahme der netzwerkstärke und der symptomverbesserung nicht korreliert war.[32]Aufbauend auf diesen Studien, eine kürzlich veröffentlichte meta-Analyse hat eine quantitative Synthese von hirnvolumenänderungen versucht †"" Fokus auf Hippocampus Volumenzunahme nach ECT bei Patienten mit schwerer depressiver Störung und bipolarer Störung., Die Autoren wählten zunächst 32 Originalartikel aus, aus denen sechs Artikel die Kriterien für die quantitative Synthese erfüllten.

Die Ergebnisse zeigten eine signifikante Zunahme in der Lautstärke des rechten und linken hippocampus nach ECT. Für den rest der Hirnregionen erlaubte die Heterogenität in Protokollen und bildgebungstechniken keine quantitative Analyse, und die Autoren haben auf eine narrative überprüfung zurückgegriffen, die der vorliegenden mit ähnlichen Schlussfolgerungen ähnelt.[44] Fokussierung ausschließlich auf Hippocampus-Volumenänderung in ECT, Oltedal et al., im Jahr 2018 führte eine mega-Analyse von 281 Patienten mit schwerer depressiver Störung mit ECT an zehn verschiedenen globalen Standorten der Globalen ECT-MRT-Forschungszusammenarbeit behandelt.[45] Ähnlich wie frühere Studien gab es einen signifikanten Anstieg des hippocampusvolumens bilateral mit einer dose–response relationship mit der Anzahl der ECTs verwaltet. Darüber hinaus war bilaterales (B/L) ect mit einer gleichmäßigen Volumenzunahme im rechten und linken hippocampus verbunden, während Rechtes einseitiges ECT mit einer größeren Volumenzunahme im rechten hippocampus verbunden war., Schließlich wurde entgegen der Erwartung festgestellt, dass die klinische Verbesserung negativ mit dem hippocampusvolumen korreliert war.So zeigt eine überprüfung der aktuellen Beweise reichlich, dass von der Suche nach ect-bezogenen Hirnschäden – und keine zu finden, haben wir uns nun auf der Suche nach einem mechanistischen Verständnis der Wirkung von ECT bewegt.

In diesem Zusammenhang wurde festgestellt, dass ECT nicht induzieren strukturelle Veränderungen im Gehirn – eine Tatsache, die beschlagnahmt worden, auf einige, zu behaupten, ECT Hirnschäden führt.,[46] Solche Aussagen sollten jedoch gegen die Definition des Schadens im Sinne der wissenschaftlichen medizinischen Gemeinschaft und der Patientenpopulation abgewogen werden. Neuroanatomische Veränderungen im Zusammenhang mit wirksamer ECT können besser als ECT-induzierte hirnneuroplastizität oder ect-induzierte hirnneuromodulation als ECT-induzierte Hirnschäden beschrieben werden. Metabolic Neuroimaging Studies.

Magnetic Resonance Spectroscopic Imaging Magnetic resonance spectroscopic imaging (MRSI) verwendet ein phasenkodierverfahren, um die räumliche Verteilung von magnetresonanzsignalen verschiedener Moleküle abzubilden., Der entscheidende Unterschied ist jedoch, dass während MRI die MR-Signale von Wassermolekülen abbildet, mrsi die MR-Signale von verschiedenen Metaboliten wie N-acetyl-Aspartat (NAA) und cholinhaltigen verbindungen erzeugt. Die Konzentration dieser Metaboliten ist jedoch mindestens 10.000 mal niedriger als Wassermoleküle und daher wäre auch die erzeugte Signalstärke entsprechend geringer., MRSI bietet uns jedoch den einzigartigen Vorteil, in vivo die Veränderung der Konzentration von hirnmetaboliten zu untersuchen, die in Bereichen wie Psychiatrie, Neurologie und neurowissenschaftliche Grundlagenforschung von großer Bedeutung war.[47]MRSI-Studien über ECT bei Patienten mit Depressionen konzentrierten sich weitgehend auf vier Metaboliten im menschlichen Gehirn – " NAA, Cholin-haltige verbindungen (Cho), die überwiegend zellmembranverbindungen wie glycerophosphocholin, phosphocholin und einen minimalen Beitrag von Acetylcholin, Kreatinin (Cr) und Glutamin und Glutamat zusammen (Glx) enthalten., NAA befindet sich ausschließlich in den Neuronen und wird als marker für neuronale Lebensfähigkeit und Funktionalität vorgeschlagen.[48] Cholinhaltige verbindungen (Cho) umfassen hauptsächlich die membranverbindungen, und eine Zunahme von Cho wäre suggestiv für erhöhte membranumsätze. Cr dient als marker für den zellulären Energiestoffwechsel, und seine Werte werden in der Regel erwartet, stabil zu bleiben.

Zu den Regionen, die in MRSI-Studien am häufigsten untersucht wurden, gehören der bilaterale hippocampus und amygdala, der dorsolaterale präfrontale cortex (DLPFC) und ACC.,Bis heute haben fünf MRSI-Studien die NAA-Konzentration im hippocampus vor und nach ECT gemessen. Davon zeigten drei Studien, dass sich die NAA-Konzentration im hippocampus nach ECT nicht signifikant ändert.[33],[38],[49] auf der anderen Seite haben zwei aktuelle Studien eine statistisch signifikante Reduktion der NAA-Konzentration im hippocampus nach ECT gezeigt.[39],[40] Die Auswirkungen dieser Ergebnisse sind von erheblichem Interesse, um uns in der Beantwortung der titelgebenden Frage., Ein normales Niveau von NAA nach ECT könnte bedeuten, dass es nach ECT keinen signifikanten neuronalen Tod oder Schaden gibt, während eine Reduktion das Gegenteil signalisieren würde. Ein direkter Vergleich zwischen diesen Studien ist jedoch vor allem aufgrund der unterschiedlichen ect-Protokolle, die in diesen Studien verwendet wurden, kompliziert.

Es muss jedoch anerkannt werden, dass die drei älteren Studien 1,5 T MRT verwendeten, während die beiden neueren Studien ein höheres 3 T MRT verwendeten, das ein besseres signal-Rausch-Verhältnis und damit ein geringeres Risiko für Fehler bei der Messung der metabolitenkonzentrationen bietet., Die Autoren einer Studie von Njau et al.[39] argumentieren, dass eine änderung der NAA-Spiegel reversible Veränderungen des neuronalen Stoffwechsels widerspiegeln könnte, anstatt eine permanente änderung der Anzahl oder Dichte von Neuronen und dass eine reduzierte NAA auf eine Veränderung des Verhältnisses von Reifen zu unreifen Neuronen hinweisen könnte, was in der Tat eine verbesserte Erwachsene Neurogenese widerspiegeln könnte. So warnen die Autoren, dass die Schlussfolgerung, ob eine Verringerung der NAA-Konzentration vorteilhaft oder schädlich ist, eine gleichzeitige Messung der kognitiven Funktion erfordert, die in Ihrer Studie fehlte. Im Jahr 2017, Cano et al., auch zeigte sich eine signifikante Reduktion des NAA/Cr-Verhältnisses im hippocampus post ECT.

Signifikanter zeigten die Autoren auch einen signifikanten Anstieg des Glx-Spiegels im hippocampus nach ECT, der auch mit einer Zunahme des Hippocampus-Volumens verbunden war.[40] Zu erklären, diese drei Befunde, die Autoren vorgeschlagen, ECT produziert eine neuroinflammatorische Reaktion im hippocampus – wahrscheinlich vermittelt durch Glx, der bekannt, um die Entzündung verursachen, bei höheren Konzentrationen, wodurch die Buchhaltung für die Zunahme des Hippocampus-Volumens mit einer Reduktion des NAA-Konzentration., Die Ursache für den volumenanstieg bleibt unklar – mit den Autoren spekulieren, dass es aufgrund neuronaler Schwellung oder aufgrund der Angiogenese sein könnte. Die gleiche Studie und mehrere andere frühere Studien [21],[25],[30] haben gezeigt, dass Hippocampus-Volumenzunahme mit klinischer Verbesserung nach ECT korreliert wurde. So werden wir zur Hypothese geführt, dass derselbe Mechanismus, der die klinische Verbesserung mit ECT antreibt, auch für die kognitive Beeinträchtigung nach ECT verantwortlich ist., Ob dies eine rein neuroinflammatorische Reaktion oder eine neuroplastische Reaktion oder eine neuroinflammatorische Reaktion ist, die zu einer Form von neuroplastizität führt, ist eine kritische Frage, die noch zu beantworten ist.[40]Studien, die NAA-Konzentrationsänderungen in anderen Hirnarealen analysiert haben, haben ebenfalls widersprüchliche Ergebnisse erbracht.

Der ACC ist ein weiterer Bereich, der in einigen Details unter Verwendung der MRSI-Technik untersucht wurde. Im Jahr 2003, Pfleiderer et al. Nachweislich gab es keine signifikante änderung der NAA-und Cho-Werte im ACC-folgenden ECT., Dies scheint darauf hinzuweisen, dass es im ACC post ECT keine Neurogenese oder membranumsätze gab.[36] diese Feststellung wurde jedoch von Merkl et al.

Angefochten. Im Jahr 2011, die gezeigt, dass die NAA-Werte waren signifikant reduziert in der linken ACC bei Patienten mit depression und dass diese Ebenen wurden deutlich erhöht, nach ECT.[37] dies wird wiederum von Njau et al. Angefochten.

Who zeigte, dass die NAA-Spiegel nach ECT im linken Rückgrat ACC deutlich reduziert sind.,[39] ein direkter Vergleich dieser drei Studien wird durch die verschiedenen verwendeten ect-und bildgebungsparameter erschwert, so dass zu diesem Zeitpunkt noch keine Feste Schlussfolgerung gezogen werden kann. Darüber hinaus zeigte eine Studie erhöhte NAA-Werte in der amygdala nach Verabreichung von ECT[34] mit einem trend-Anstieg der Cho-Werte, was wiederum auf Neurogenese und/oder neuroplastizität hindeutet. Eine überprüfung der Studien auf der DLPFC zeigt ein ähnlich verwirrendes Bild mit einer Studie, die jeweils keine Veränderung, Reduzierung und Erhöhung der Konzentration von NAA nach ECT.,[35],[37],[39] auch Hier wird ein direkter Vergleich der drei Studien durch die heterogenen Bildgebungs-und ECT-Protokolle erschwert.Insgesamt fünf Studien analysiert, die Konzentration des cholinhaltige verbindungen (Cho) bei Patienten, die sich ECT.

Konzeptionell deutet eine Zunahme der Cho-Signale auf einen erhöhten membranumsatz hin, der mit synaptogenese, Neurogenese und Reifung von Neuronen assoziiert ist.[31] davon haben zwei Studien die Cho-Konzentration im B/L hippocampus mit kontrastierenden Ergebnissen gemessen. Ende et al., im Jahr 2000 zeigte eine signifikante Erhöhung der Cho-Werte in B / L hippocampus nach ECT, während Jorgensen et al. Im Jahr 2015 gelang es nicht, den gleichen Befund zu replizieren.[33], [38] Cho-Ebenen wurden auch in der amygdala, ACC und der DLPFC untersucht.

Keine dieser Studien zeigte jedoch einen signifikanten Anstieg oder Rückgang der Cho-Werte vor und nach ECT in den jeweiligen untersuchten Hirnregionen. Darüber hinaus wurde kein signifikanter Unterschied gesehen in der pre-ECT-Cho Ebenen der Patienten im Vergleich zu gesunden Kontrollen.,[34],[36],[37]im Rückblick müssen wir zugeben, dass die MRSI-Studien noch in einem Vorstadium mit signifikanter Heterogenität in ect-Protokollen, Patientenpopulation und untersuchten Hirnregionen sind. In diesem Stadium ist es schwierig, Feste Schlüsse zu ziehen, außer die Tatsache zu erkennen, dass die neueren Studien – Njau et al., 2017, Cano, 2017 und Jorgensen et al., 2015 – haben gezeigt, Rückgang der NAA-Konzentration und kein Anstieg in Cho-Ebenen [38],[39],[40] – im Gegensatz zu den früheren Studien von Ende et al.,[33] Die Auffassung, angeboten durch die neueren Studien ist man von einer neuroinflammatorischen Modelle der Wirkung von ECT, wahrscheinlich fahren neuroplastizität im Hippokampus.

Dies würde eine mechanistische Verständnis der klinischen Antwort und das Phänomen der kognitiven Beeinträchtigung im Zusammenhang mit ECT. Diese Schlussfolgerung basiert jedoch auf Vermutungen, und in diesem Bereich muss mehr getan werden. Eine weitere beweislinie für die Analyse der Wirkung von ECT auf das menschliche Gehirn ist die Untersuchung der Konzentration von neurotrophinen im plasma oder serum., Neurotrophine sind kleine Proteinmoleküle, die neuronales überleben und Entwicklung vermitteln.

Die prominenteste unter diesen ist Gehirn-derived neurotrophic factor (BDNF), die eine wichtige Rolle in neuronalen überleben spielt, Plastizität und migration.[50] Eine neurotrophen Theorie der affektiven Störungen wurde vorgeschlagen, die Hypothese aufgestellt, dass depressive Störungen sind verbunden mit einer verminderten expression von BDNF in den limbischen Strukturen, was die Atrophie dieser Strukturen.,[51] es wurde auch postuliert, dass antidepressive Behandlung eine neurotrophe Wirkung hat, die den neuronalen Zellverlust umkehrt und dadurch eine therapeutische Wirkung erzeugt. Es ist gut erwiesen, dass BDNF bei Stimmungsstörungen abnimmt.[52] Es wurde auch gezeigt, dass die klinische Verbesserung der depression ist assoziiert mit dem Anstieg der BDNF-Ebenen.[53] Daher wurden vorläufig serum-BDNF-Spiegel als biomarker für die Behandlung von Depressionen vorgeschlagen., Jüngste metaanalytische Beweise haben gezeigt, dass ECT mit einer signifikanten Erhöhung der serum-BDNF-Spiegel bei Patienten mit schwerer depressiver Störung verbunden ist.[54] wenn man Bedenkt, dass BDNF ein potenter stimulator der Neurogenese ist, verleiht die Erhöhung der serum-BDNF-Spiegel nach ECT der Theorie weitere Glaubwürdigkeit, dass ECT zu Neurogenese im hippocampus und anderen limbischen Strukturen führt, was wiederum die therapeutische Wirkung von ECT vermittelt. Kognitive Beeinträchtigung Studien Kognitive Beeinträchtigung war schon immer die wichtigste Nebenwirkung im Zusammenhang mit ECT.,[55] bald nach der Einführung von ECT tauchten Bedenken bezüglich der langfristigen kognitiven Beeinträchtigung auf und sind seitdem zu einem der umstrittensten Aspekte von ECT geworden.[56] Anti-ECT-Gruppen haben Häufig auf kognitive Beeinträchtigungen nach ECT als Beweis für ect Hirnschäden hingewiesen.[56] eine Metaanalyse von Semkovska und McLoughlin im Jahr 2010 ist eine der detailliertesten Studien, die versucht hatten, diese langjährige Debatte beizulegen.,[57] Die Autoren überprüft die 84 Studien (2981 Teilnehmer), die benutzt hatte, eine Summe von 22 standardisierten neuropsychologischen tests Beurteilung von verschiedenen kognitiven Funktionen vor und nach der EKT bei Patienten mit einer major Depression.

Die verschiedenen kognitiven Domänen überprüft inklusive Verarbeitungsgeschwindigkeit, Aufmerksamkeit/Arbeitsgedächtnis, das verbale episodische Gedächtnis, visuelle episodische Gedächtnis, räumliche Problemlösung, Exekutive Funktion und geistige Fähigkeit., Die Autoren zogen den Schluss, dass die Verabreichung von ECT für die depression ist assoziiert mit erheblichen kognitiven Beeinträchtigungen in den ersten Tagen nach dem ECT-Verwaltung. Es wurde jedoch auch gesehen, dass Beeinträchtigungen in der kognitiven Funktion gelöst, innerhalb einer Zeitspanne von 2 Wochen und danach eine Mehrheit von kognitiven Domänen zeigte sogar leichte Verbesserung im Vergleich zum baseline-performance. Es wurde auch aufgezeigt, dass nicht einer einzelnen kognitiven Domäne zeigte Dauerhaftigkeit der Wertminderung über 15 Tage nach ECT.,Gedächtnisstörungen nach ECT können analysiert werden weitgehend unter zwei konzeptuellen Schemata – eine, die klassifiziert Gedächtnisstörungen Objektive Beeinträchtigung des Gedächtnisses und der subjektiven Beeinträchtigung des Gedächtnisses und die anderen, die klassifiziert es als Beeinträchtigung in den anterograde Gedächtnis versus Beeinträchtigung in retrograde Gedächtnis.

Objective memory kann grob definiert werden als die Fähigkeit, gespeicherte Informationen abzurufen und kann durch verschiedene standardisierte neuropsychologische tests gemessen werden. Subjektives Gedächtnis oder metagedächtnis hingegen bezieht sich auf die Fähigkeit, Urteile über die Fähigkeit zu treffen, gespeicherte Informationen abzurufen.,[58] Wie bereits beschrieben, wurde schlüssig nachgewiesen, dass anterograde-Gedächtnisstörungen nicht länger als 2 Wochen nach ECT anhalten.[57] eine der hauptbeschränkungen dieser Metaanalyse war Jedoch der Mangel an beweisen für retrograde Amnesie nach ECT. Dies ist besonders bedauerlich, wenn man bedenkt, dass es Gedächtnisstörungen †" besonders retrograde Amnesie, die die meiste Aufmerksamkeit erhalten hat.[59] darüber hinaus wurden Berichte über katastrophale retrograde Amnesie wiederholt als sensationelle Beweise für die bleibenden Hirnschäden durch ECT zurückgehalten.,[59] Zugegeben, Studien über retrograde Amnesie sind weniger und weniger schlüssig als über anterograde Amnesie.[60],[61] derzeit sind die Ergebnisse widersprüchlich, mit einigen Studien finden einige Beeinträchtigungen in der retrograde-Speicher – insbesondere retrograde autobiographische Gedächtnis bis zu 6 Monate nach ECT.[62],[63],[64],[65] neuere Studien haben diese Feststellung jedoch nicht unterstützt.,[66],[67], Während Sie zeigen eine Beeinträchtigung in retrograde Speicher sofort nach ECT, es war zu erkennen, dass dieses Defizit zurückgegeben pre-ECT Ebenen innerhalb einer Zeitspanne von 1–2 Monate und verbessert darüber hinaus baseline-performance nach 6 Monaten post ECT.[66] hinzu Kommen zahlreiche Faktoren, die die Beurteilung der retrograden Amnesie verwirren.

Es wurde gezeigt, dass depressive Symptome zu einer signifikanten Beeinträchtigung des retrograden Gedächtnisses führen können.[68], [69] es wurde auch gezeigt, dass Sinus-Wellen-ECT im Vergleich zu kurzpulse-ect eine signifikant höhere Beeinträchtigung des retrograden Gedächtnisses hervorruft.,[70] Seit den 1990er Jahren wurde Sinus-Wellen-ECT jedoch vollständig durch kurzpulse-ECT ersetzt, und es ist unklar, welche Auswirkungen kognitive Beeinträchtigungen aus der Sinus-Welle-ära in der zeitgenössischen ect-Praxis haben.Ein weiteres Problemfeld sind Berichte über subjektive Gedächtnisstörungen nach ECT. Einer der Pioniere der Forschung über subjektive Gedächtnisstörungen waren Squire und Chace, die in den 1970er Jahren eine Reihe von Studien veröffentlichten, die die negativen Auswirkungen bilateraler ECT auf die subjektive Beurteilung des Gedächtnisses zeigten.,[62],[63],[64],[65] Jedoch, die meisten der Studien, post-1980 – vom Sinus-Welle ECT wurde ersetzt durch den kurz-Puls ECT Bericht eine Allgemeine Verbesserung in der subjektiven Erinnerung Beurteilungen nach ECT.[71] darüber hinaus sind die meisten der neueren Studien fanden einen signifikanten Zusammenhang zwischen Maßnahmen der subjektive und Objektive Erinnerung.[63],[66],[70],[72],[73],[74] es wurde auch gezeigt, dass subjektive Gedächtnisstörungen stark mit der schwere depressiver Symptome verbunden sind.,[75] Im Lichte dieser Tatsachen, die Gültigkeit und den Wert von Maßnahmen des subjektiven Gedächtnisstörungen als marker für kognitive Beeinträchtigungen und Schädigungen des Gehirns nach ECT wurden befragt. Bedenken hinsichtlich subjektiver Gedächtnisstörungen und katastrophaler retrograde Amnesie bestehen jedoch weiterhin, wobei die Ergebnisse verschiedener Forschungsgruppen und patientenselbstberichte in verschiedenen Medien erheblich dissonant sind.[57]Einige Studien berichteten von der Möglichkeit, dass ECT mit der Entwicklung einer späteren Demenz verbunden ist.,[76],[77] Jedoch eine neue große, gut kontrollierte, prospektive Dänische Studie ergab, dass die Verwendung des ECT wurde nicht im Zusammenhang mit erhöhten Inzidenz von Demenz.[78] Schlussfolgerung Unsere Titelfrage ist, ob ECT zu Hirnschäden führt, bei denen Schäden auf Zerstörung oder degeneration von Nerven oder nervenwegen im Gehirn hindeuten, was zu Funktionsverlust führt.

Dieses Problem wurde zuletzt von Devanand et al. Seit 1994 ist unser Verständnis von ECT erheblich gewachsen, insbesondere durch das Aufkommen moderner neuroimaging-Techniken, die wir im detail überprüft haben., Und was diese Studien zeigen, ist, anstatt das Gehirn zu schädigen, hat ect eine neuromodulatorische Wirkung auf das Gehirn. Die verschiedenen Linien der Beweise – strukturellen neuroimaging-Studien, die funktionelle Neuro-Bildgebungs-Datenbank Studien, die neurochemischen und metabolischen Studien und serum-BDNF-Studien zeigen alle in diese Richtung.

Diese neuromodulatorischen Veränderungen wurden auf den hippocampus, amygdala und bestimmte andere Teile des limbischen Systems lokalisiert. Wie genau diese Veränderungen die Verbesserung der depressiven Symptome vermitteln, bleibt eine Frage, die unbeantwortet bleibt., Es gibt jedoch wenig Beweise aus neuroimaging-Studien, die darauf hindeuten, dass ect Zerstörung oder degeneration von Neuronen verursacht. Obwohl kognitive Beeinträchtigungen Studien zeigen, dass es Objektive Beeinträchtigung bestimmter Funktionen †" besonders Gedächtnis unmittelbar nach ECT, diese Beeinträchtigungen sind vorübergehend mit voller Erholung innerhalb von 2 Wochen.

Vielleicht ist das wichtigste nicht adressierte Problem die retrograde Amnesie, die nach ECT für bis zu 2 Monate bestehen bleibt., In dieser Hinsicht haben die jüngsten neurometabolischen Studien einen vorläufigen Wirkmechanismus von ECT angeboten, eine vorübergehende Entzündung in der limbischen Kortex zu erzeugen, die wiederum die Neurogenese antreibt und dadurch eine neuromodulatorische Wirkung ausübt. Diese Hypothese würde erklären, sowohl die kognitiven Nebenwirkungen der EKT – durch die kurzzeitige Entzündung – und die langfristige Verbesserung in der Stimmung – die Neurogenese im hippocampus., Obwohl derzeit nicht bewiesen, würde eine solche Hypothese implizieren, dass kognitive Beeinträchtigung mit dem Wirkungsmechanismus von ECT verbunden ist und kein Indikator für eine Schädigung des Gehirns durch ECT.Die überprüfung der Literatur deutet darauf hin, dass ECT verursacht am wenigsten strukturellen und funktionellen Veränderungen im Gehirn, und diese werden aller Wahrscheinlichkeit nach im Zusammenhang mit der Auswirkungen der ECT. Diese können jedoch nicht als Hirnschäden verstanden werden, wie Sie normalerweise verstanden werden., Aufgrund der relativen Knappheit an Daten, die direkt die Frage untersucht, ob ect Hirnschäden verursacht, ist es nicht möglich, diese Frage abschließend zu beantworten.

Angesichts der anhaltenden Finanzkrise ist es jedoch notwendig, Studien zu entwerfen, die diese Frage konkret beantworten.Finanzielle Unterstützung und Sponsoring.Interessenkonfliktenes gibt keine Interessenkonflikte. Referenzen 1.Payne NA, Prudic, J. Elektroschock-Therapie.

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Dr. Shubh Mohan SinghDepartment of Psychiatry, Postgraduate Institute of Medical Education and Research, Chandigarh Indiasuelle der Unterstützung. Keine, Interessenkonflikt.

NoneDOI. 10.4103/Psychiatrie.IndianJPsychiatry_239_19 Tabellen [Tabelle 1], [Tabelle 2].

None none pulmicort und symbicort Wie man symbicort 160mcg preis diesen Artikel zitieren:Singh O P. Aftermath von Promi-Selbstmord †" Medienberichterstattung und Rolle der Psychiater. Inderin Jutta Schröder(62) symbicort 160mcg preis ist eine der prominentesten Persönlichkeiten in unserem Land.

Indianer bekam einen Einblick in diese nach einem unglücklichen Vorfall, wo ein beliebter Hindi Filmschauspieler starb an Selbstmord., Wie erwartet gerieten die Medien in einen Rausch, als Zeitungen, Nachrichtensender und soziale Medien voller Geschichten waren, die minutengenaue details der selbstmordtat lieferten. Einige sogar so weit, die Farbe des Stoffes hervorzuheben, das im Selbstmord verwendet wurde, sowie den symbicort 160mcg preis leblosen Körper des Schauspielers zu zeigen. Alle Arten von persönlichen Daten wurden ausgegraben, und Spekulationen und Hypothesen wurden in den nächsten Tagen zur Tagesordnung., In dem Prozess, der Ruf vieler Menschen im Zusammenhang mit der Schauspieler waren beschmutzt und Ihre private und persönliche details wurden frei und unverhohlen ausgestrahlt und diskutiert über elektronische, print und social media.

Wir verstehen, dass Medienhäuser Ihre eigenen Bedürfnisse und Pflichten haben, Nachrichten zu berichten und zu sensationalisieren, um Ihre Sichtbarkeit zu erhöhen (aka TRP), aber eine solche Berichterstattung hat große Auswirkungen auf die psychische Gesundheit der gefährdeten Bevölkerung.Die Auswirkungen wurden schnell erkannt, als innerhalb weniger Tage aus dem ganzen Land nachahmungstäter aus dem symbicort 160mcg preis ganzen Land gemeldet wurden., Psychiater begannen plötzlich, Notrufe von Ihren Patienten in Verzweiflung mit erhöhter Selbstmordgedanken zu bekommen. Für die psychiatrische Gemeinschaft ist dies ein wichtiges Anliegen geworden.Die Indische Psychiatrische Gesellschaft versucht seit jeher, sich mit Medien zu beschäftigen, um die ethische Berichterstattung über Selbstmord zu fördern. § 24 (1) des Psychischen Gesundheitsgesetzes 2017 verbietet die Veröffentlichung von Fotos psychisch kranker ohne seine Zustimmung.,[1] Der Presserat in Indien angenommen hat, die Richtlinien der Welt-Gesundheits-Organisation Bericht symbicort 160mcg preis über die Verhinderung von Selbstmord.

Eine Ressource für die Medien-Profis, die kam mit einer Empfehlung gefolgt werden durch die Medien in der Berichterstattung Fälle von Selbstmord. Es enthält Punkte, die es Ihnen verbieten, Geschichten in Prominente Positionen zu bringen symbicort 160mcg preis und übermäßig zu wiederholen, die verwendete Methode explizit zu beschreiben, details über die Website/den Ort zu geben, sensationelle Schlagzeilen zu verwenden oder Fotos und Videoaufnahmen des Vorfalls zu verwenden.,[2] Leider scheint die Beratung wenig Wirkung in den Nachwirkungen von Promi-Selbstmorden zu haben. Kanäle waren voll von Spekulationen über die psychische Verfassung und Krankheit der person und auch seine Beziehungen und Finanzen.

Viele fiktive Berichte über seine Symptome und Krankheit wurden angepriesen, was nicht nur gegen die Ethik ist, sondern auch gegen MHCA, 2017.[1]es ging soweit, dass der name seines Psychiaters erwähnt wurde und Zitate ihm ohne Berücksichtigung von ihm zugeschrieben wurden., Der Indian Psychiatric Society geschrieben hat der Presserat in Indien unterstreicht dieses Anliegen und bittet um Maßnahmen, um sicherzustellen, Ethik in der Berichterstattung Selbstmord.Während es notwendig ist, sich mit Medien zu beschäftigen, um Ihnen die gravierenden Auswirkungen negativer selbstmordberichterstattung auf das Leben vieler gefährdeter Personen bewusst zu machen, besteht ein symbicort 160mcg preis noch dringenderer Bedarf an Ausbildung von Psychiatern in Bezug auf die richtige Art der Interaktion mit Medien. Dies wurde in der Folge dieses Vorfalls reichlich gebracht., Viele Psychiater und Psychologen wurden von Medienhäusern aufgefordert, die episode zu kommentieren. Viele Psychiater wurden zitiert, oder â € œmisquoted, †â oder â € œquoted aus dem Kontext, â € œ kommentieren das Leben einer person, die Sie nie untersucht hatte und hatte keine â € œprofessional authority†â dies zu tun.

Es gab sogar Geschichten mit byline eines Psychiaters, in denen der Inhalt nicht nur unwissenschaftlich war, sondern auch weit über die expertise eines Psychiaters hinausging., Diese Art von Sichtweisen verewigen stigma, Mythen und â € œmisleading concepts†œ über Psychiatrie und sind schädlich für das Bild der Psychiatrie symbicort 160mcg preis zusätzlich zu Schaden und Ungerechtigkeit für unsere Patienten. Daher ist die Notwendigkeit, eine Leitlinie für die Interaktion von Psychiatern mit den Medien zu formulieren imperative.In die berüchtigte Goldwater-episode, 12.356 Psychiater wurden gebeten, Meinung über die fitness von Barry Goldwater für Präsidentschaftskandidatur zu werfen. Von 2417 Befragten Gaben 1189 Psychiater an, dass er geistig unfähig sei, während keiner ihn tatsächlich untersucht habe.,[3] Dies führte zu der Formulierung des ‾die Goldwater Rule” von der American Psychiatric Association im Jahr 1973,[4] aber wir haben erlebt das gleiche Phänomen auf die Zeit der Präsidentschafts-Kandidatur von Donald Trump.Psychiater sollten ermutigt werden, mit Medien zu interagieren, um wissenschaftliche Informationen über psychische Erkrankungen und Reduktion von stigma zu liefern, aber “statements to the media†œ kann ein zweischneidiges Schwert sein, und wir sollten über die Regeln der engagements und Grenzen der symbicort 160mcg preis Interaktionen wissen.

Methoden und Prinzipien der Interaktion mit Medien sollten Teil unseres Lehrplans sein., Viele Fachgesellschaften haben Richtlinien und ressourcenbücher für die Interaktion mit Medien, und Psychiater sollten sich mit diesen Dokumenten vertraut machen. Der Presserat dürfte die Reporter symbicort 160mcg preis auffordern, Psychiater für Ihr Gutachten zu suchen. Es ist nützlich für Sie, eine Vorlage mit suizidraten bereit zu haben, betont multicausality von Selbstmord, Rolle von psychischen Störungen, sowie Hilfe zur Verfügung.,[5]Es ist an der Zeit, dass die indischen Psychiatrischen Gesellschaft formuliert seine eigenen Richtlinien zur Festlegung der Allgemeinen Grundsätze und Grenzen für die Interaktion von indischen Psychiater mit den Medien.,oad-Prinzipien:es sollte davon ausgegangen werden, dass keine Aussage “off the record†œ geht, da die Medien person ist höchstwahrscheinlich Aufnahme des Interviews, und wir sollten auch ein solches Gespräch aus unserem endIt sollte geklärt werden, in welcher Kapazität Kommentare gemacht werden – Professionell, persönlich, oder als Vertreter einer organisationeine Person, die er nicht untersucht hatpsychiater sollten jede Gelegenheit nutzen, um die öffentlichkeit über psychische Gesundheit Fragen zu erziehen sollten die Kommentare gerechtfertigt und begrenzt durch die Grenzen der wissenschaftlichen Kenntnisse im moment verfügbar sein., Referenzen Korrespondenzadresse.

Dr. O P SinghAA 304, Ashabari Apartments, O/31, Baishnabghata, Patuli Township, Kolkata - 700 094, Westbengalen Indiasquelle der Unterstützung. Keine, Interessenkonflikt.

NoneDOI. 10.4103 / Psychiatrie.IndianJPsychiatry_816_20Abstract Elektrokrampftherapie (EKT) ist eine wirksame Form der Behandlung für eine Vielzahl von psychiatrischen Erkrankungen. Es wurde jedoch immer beschuldigt, eine zwanghafte, unethische und gefährliche Behandlungsmethode zu sein.

Die Gefährlichkeit von ECT wurde hauptsächlich auf seine behauptete Fähigkeit zurückgeführt, Hirnschäden zu verursachen., Diese narrative überprüfung zielt darauf ab, eine Aktualisierung der Beweise zu liefern, ob die Praxis der ECT mit Schäden am Gehirn verbunden ist. Eine akzeptierte definition von Hirnschäden bleibt schwer fassbar. Es gibt auch ethische und technische Probleme bei der Gestaltung von Studien, die sich speziell mit dieser Frage befassen.

Auch wenn es neuere technologische Werkzeuge und Innovationen gibt, müsste jede überprüfung, die versucht, diese Frage zu beantworten, auf indirekte Methoden zurückgreifen., Dazu gehören strukturelle, funktionelle und metabolische neuroimaging. Körperflüssigkeit biochemische marker Studien. Und follow-up-Studien der kognitiven Beeinträchtigung und Inzidenz von Demenz bei Menschen, die ect unter anderem erhalten haben.

Die Bewertung der Literatur und Evidenz deutet darauf hin, dass ECT hat einen nachweisbaren Einfluss auf die Struktur und Funktion des Gehirns. Es fehlt derzeit jedoch an beweisen, die darauf hindeuten, dass ect Hirnschäden verursacht.Keywords. Nebenwirkungen, Hirnschäden, elektrokrampftherapiewie man diesen Artikel zitiert:Jolly AJ, Singh SM., Verursacht elektrokonvulsive Therapie Hirnschäden.

Ein update. Die Indische J Psychiatrie 2020. 62.

339-53 Einführung Elektrokonvulsive Therapie (ECT) als Behandlungsmethode für psychiatrische Störungen existiert mindestens seit 1938.[1] ECT ist eine wirksame Behandlungsmethode für verschiedene psychiatrische Störungen. Von Anfang an hat die Praxis der ECT jedoch auch Widerstand von verschiedenen Gruppen erfahren, die behaupten, Sie sei zwanghaft und schädlich.,[2] Während anderswo die ethischen Aspekte der ECT-Praxis behandelt wurden, muss die Frage der Schädlichkeit oder der Hirnschädigung infolge des elektrischen Stroms im Lichte des technologischen Fortschritts und neuer Erkenntnisse neu untersucht werden.[3]die Frage, ob Die ECT zu Hirnschäden führt, wurde überprüft, in einer ganzheitlichen Weise durch Devanand et al. Mitte der 1990er Jahre.,[4],[5] hatten Die Autoren versucht, diese Frage zu beantworten, die durch die überprüfung der Wirkung der EKT auf das Gehirn in verschiedene Bereiche – kognitive Nebenwirkungen, strukturellen neuroimaging-Studien, neuropathologic Studien von Patienten, die erhalten hatte, ECT, Autopsie-Studien von Epilepsie-Patienten, und schließlich Tier ECS Studien.

Die Autoren waren zu dem Schluss gekommen, dass ECT keine Hirnschäden verursacht.Diese narrative überprüfung zielt darauf ab, die Beweise darüber zu aktualisieren, ob ect Hirnschäden verursacht, indem relevante Literatur von 1994 bis heute überprüft wird., Framing the Question das Oxford Dictionary definiert Schäden als physischen Schaden, der den Wert, nutzen oder die normale Funktion von etwas beeinträchtigt.[6] Unter medizinischen Wörterbüchern definiert das Peter Collins Dictionary Schäden als Schaden, der Dingen (Substantiv) oder etwas (verb) zugefügt wird.[7] Gehirn Schaden ist definiert durch die British Medical Association Medical Dictionary als degeneration und Tod von Nervenzellen und Bahnen im Gehirn, die möglicherweise lokalisiert werden, die zu einem bestimmten Bereich des Gehirns oder diffus.,[8] Ausgehend von einer solchen definition, Hirnschäden im Zusammenhang mit ECT sollte sich auf Tod oder degeneration von Hirngewebe, die in der Beeinträchtigung der Funktion des Gehirns führt. Wie wichtig es ist, Hirnschäden genau zu definieren, wird sich später in dieser überprüfung zeigen.Es gibt jetzt viel mehr Werkzeuge zur Verfügung, um zu untersuchen die Struktur und Funktion des Gehirns in Gesundheit und Krankheit. Es gibt jedoch offensichtliche ethische Fragen bei der Gestaltung von Humanstudien, die diese spezifische Frage beantworten sollen., Daher muss man notwendigerweise auf indirekte Beweise zurückgreifen, die durch Studien verfügbar sind, die entworfen wurden, um andere Forschungsfragen zu beantworten.

Diese Studien haben folgende Methoden angewandt. Strukturelle neuroimaging studiesFunctional neuroimaging studiesMetabolic neuroimaging studiesBody fluid biochemical marker studiesCognitive impairment studies.,Während sich die frühen Studien eher darauf konzentrierten, die Sicherheit von ECT zu ermitteln und herauszufinden, ob ECT grobe mikroskopische Hirnschäden verursacht, konzentrierten sich die späteren Studien vor allem seit dem Aufkommen Fortgeschrittener neuroimaging-Techniken mehr auf ein mechanistisches Verständnis von ECT., Daher war das primäre Ziel der späteren neuroimaging-Studien, nach strukturellen und funktionellen hirnveränderungen zu suchen, die erklären könnten, wie ECT wirkt, anstatt Beweise für grobe strukturelle Schäden an sich. [Tabelle 1] und [Tabelle 2] geben einen überblick über die evidenzbasis in diesem Bereich.

Strukturelle und Funktionelle Neuroimaging-Studien Devanand et al. Überprüft 16 strukturellen neuroimaging-Studien über die Wirkung der EKT auf das Gehirn.,[4] davon waren zwei Studien zur pneumoenzephalographie, neun Studien zur Computertomographie (CT) und fünf Studien zur Magnetresonanztomographie (MRT). Die meisten dieser Studien waren jedoch retrospektiv im design, wobei neuroimaging bei Patienten durchgeführt wurde, die in der Vergangenheit ECT erhalten hatten.

In Ermangelung eines baseline neuroimaging wäre es sehr schwierig, strukturelle Veränderungen des Gehirns ECT zuzuschreiben. Darüber hinaus lieferten pneumoenzephalographie, CT-scan und sogar frühe 0,3 T MRT Bilder mit einer viel geringeren räumlichen Auflösung als heute., Die Autoren schlussfolgerten, dass es keine Beweise, um zu zeigen, dass der ECT verursacht keine strukturelle Schädigung des Gehirns.[4] Seitdem haben mindestens zwanzig weitere MRT-basierte strukturelle neuroimaging-Studien die Wirkung von ECT auf das Gehirn untersucht. Die frühesten MRT-Studien in den frühen 1990er Jahren konzentrierten sich auf die Erkennung von Strukturschäden nach ECT.

Alle diese Studien waren prospektiv im design, wobei der erste MRT-scan zu baseline und ein zweiter MRT-scan nach ECT durchgeführt.,[9],[11],[12],[13],[41] Während die meisten Studien den Patienten einmal um 24 h nach ect Aufnahmen, führten einige Studien mehrere post-ect-neuroimaging in den ersten 24 h nach ECT durch, um die akuten Veränderungen besser einzufangen. Eine einzige Studie von Coffey et al. Follow-up der Patienten für eine Dauer von 6 Monaten und wiederholte neuroimaging wieder nach 6 Monaten, um alle langfristigen Veränderungen nach ECT erfassen.,[10]Die wichtigste Schlussfolgerung, die sich aus dieser frühen Studien war, dass es keine Beweise für kortikale Atrophie, Veränderungen im Ventrikel Größe, oder eine Erhöhung der weißen Substanz hyperintensitäten.[4] Die nächste wichtige Schlussfolgerung war, dass es schien, eine Zunahme der T1-und T2-Relaxationszeit sofort nach ECT, welche zurückgegeben normal innerhalb von 24 h.

Dies unterstützt die Theorie, dass sofort nach ECT, es scheint sich um einen kurzfristigen Ausfall des blood–Hirn-Schranke, was zu Wasser-Einstrom in das Hirngewebe.,[11] Der Letzte bedeutende Beobachtung von Coffey et al. Im Jahr 1991 war, dass es keine signifikanten zeitlichen änderungen in der Gesamt-Volumina der Frontallappen, Temporallappen, oder amygdala–Hippocampus-Komplex.[10] Dies wurde jedoch später durch hochauflösende MRT-Studien widerlegt. Nichtsdestotrotz war eine unausweichliche Schlussfolgerung dieser frühen Studien, dass es nach der Verabreichung von ECT keine groben strukturellen hirnveränderungen gab.

Viel später im Jahr 2007, Szabo et al., verwendet diffusionsgewichtete MRT, um Patienten in der unmittelbaren post-ECT-Phase zu Bild und nicht alle offensichtlichen Veränderungen des Hirngewebes nach ECT zu beobachten.[17]der nächste große Durchbruch kam 2010, als Nordanskog et al. Gezeigt, dass es eine signifikante Zunahme des Volumens des hippocampus bilateral nach einem Kurs von ECT in einer Kohorte von Patienten mit depressiven Erkrankungen gab.[18] Dies widersprach den früheren Bemerkungen von Coffey et al. Dass es keine Volumenzunahme in jedem Teil des Gehirns nach ECT gab.,[10] Dies war durchaus eine spannende Suche und war gefolgt von einigen ähnlichen Studien.

Die Perspektive dieser Studien war jedoch ganz anders als die frühen Studien. Im Gegensatz zu den frühen Studien, die nach ect-bezogenen Hirnschäden suchten, konzentrierten sich die neueren Studien eher auf die Aufklärung des Wirkmechanismus von ECT. Weiter im Jahr 2014, Nordanskog et al.

In einer follow-up-Studie zeigte, dass, obwohl es eine signifikante Zunahme des Volumens des hippocampus 1 Woche nach einem Kurs von ECT gab, das hippocampusvolumen nach 6 Monaten wieder zur Basislinie zurückkehrte.,[19] Zwei weitere Studien im Jahr 2013 zeigten, dass neben dem hippocampus, die amygdala zeigte auch signifikante Volumenzunahme nach ECT., im hippocampus, amygdala, anterior temporal pole, subgenual cortex,[21] rechter caudatkern und dem gesamten medialen Temporallappen (MTL), bestehend aus hippocampus, amygdala, insula und posterosuperem temporal cortex, [24] para hippocampi, rechter subgenualer anterior cingulate gyrus und rechter anterior cingulate gyrus, [25] Linker kleinhirnbereich VIIa crus I, [29] Putamen, caudate nucleus und nucleus acumbens [31] und Cluster mit erhöhter kortikaler Dicke, die den temporalen pol, mittleren und oberen temporalen Kortex, die Insula und den unteren temporalen Kortex umfassen.,[27] der am häufigsten berichtete und replizierte Befund war Jedoch der bilaterale Anstieg des hippocampus-und amygdala-Volumens. Im Licht dieser Erkenntnisse, wurde es vorläufig vorgeschlagen, dass die EKT wirkt, indem es die neuronale regeneration im Hippokampus – amygdala-Komplex.[42], [43] Es gibt jedoch gewisse Inkonsistenzen zu dieser Hypothese. Bis heute nur eine Studie – Nordanskog et al., 2014 – verfolgt hat, an der Studie teilnehmenden Patienten für eine lange Laufzeit – 6 Monate in Ihrem Fall., Und signifikant fanden die Autoren heraus, dass das hippocampusvolumen nach einer Erhöhung unmittelbar nach ECT um 6 Monate zurück zur baseline zurückkehrt.[19] Dies war jedoch nicht mit dem Rückfall von depressiven Symptomen verbunden.

Ein weiterer Bereich von signifikanter Verwirrung war die Korrelation von Hippocampus-Volumenzunahme mit der Verbesserung der depressiven Symptome. Obwohl fast alle Studien nach ECT einen signifikanten Anstieg des hippocampusvolumens nachweisen, konnte eine Mehrheit der Studien keine Korrelation zwischen symptomverbesserung und hippocampusvolumenzunahme nachweisen.,[19],[20],[22],[24],[28] Eine signifikante Minderheit der volumetrischen Studien hat jedoch eine Korrelation zwischen einer Zunahme des Hippocampus-und/oder amygdala-Volumens und einer Verbesserung der Symptome nachgewiesen.[21],[25],[30]Ein weiterer Satz von Studien verwendet diffusion tensor Bildgebung, funktionelle MRT (fMRI), anatomische connectom, und strukturelle Netzwerkanalyse, um die Wirkung von ECT auf das Gehirn zu studieren. Die erste dieser Studien von Abbott et al.

Im Jahr 2014 zeigte sich, dass bei fMRI die Konnektivität zwischen dem rechten und dem linken hippocampus bei Patienten mit schwerer depression signifikant reduziert wurde., Es wurde auch gezeigt, dass die Konnektivität wurde normalisiert nach ECT, und die Verbesserung der Symptome war korreliert mit einer Zunahme der Konnektivität.[22] In einem ersten seiner Art DTI-Studie, Lyden et al. 2014 zeigte sich, dass die fraktionierte Anisotropie, die ein Maß für die weiße Substanz oder faserdichte ist, bei Patienten mit schwerer depression im vorderen cingulum, Zange minor und dem dorsalen Aspekt des linken oberen longitudinalen fasciculus post ECT erhöht ist., Die Autoren vorgeschlagen, dass ECT Handlungen zu normalisieren, major depressive disorder-bezogene Auffälligkeiten in der strukturellen Konnektivität des dorsalen fronto-limbischen Bahnen.[23] ein Weiterer DTI-Studie, in 2015 gebaut, im großen Maßstab anatomischen Netzwerke des menschlichen Gehirns – Connectome, basierend auf white matter fiber tractography. Die Autoren fanden signifikante Reorganisation in der anatomischen verbindungen mit dem limbischen Struktur, Temporallappen und Frontallappen.

Es wurde auch gefunden, dass die Verbindung wechselt zwischen amygdala und ABS hippocampus korreliert mit der Reduktion der depressiven Symptome.,[26] Im Jahr 2016, Wolf et al. Verwendet einen quellbasierten Morphometrie-Ansatz, um die strukturellen Netzwerke bei Patienten mit Depressionen und Schizophrenie und die Wirkung von ECT auf die gleiche zu studieren. Es wurde gefunden, dass die medialen präfrontalen Kortex/anterioren Cingulum (ACC/MPFC) - Netz, MTL Netzwerk, bilateralen thalamus und linken Kleinhirn-Regionen/precuneus zeigte erhebliche Unterschied zwischen den gesunden Probanden und der Patientengruppe., Es wurde auch gezeigt, dass die Verwaltung von ECT zu einer signifikanten Erhöhung der netzwerkstärke des ACC/MPFC-Netzwerks und des MTL-Netzwerks führt, obwohl die Zunahme der netzwerkstärke und der symptomverbesserung nicht korreliert war.[32]Aufbauend auf diesen Studien, eine kürzlich veröffentlichte meta-Analyse hat eine quantitative Synthese von hirnvolumenänderungen versucht †"" Fokus auf Hippocampus Volumenzunahme nach ECT bei Patienten mit schwerer depressiver Störung und bipolarer Störung., Die Autoren wählten zunächst 32 Originalartikel aus, aus denen sechs Artikel die Kriterien für die quantitative Synthese erfüllten.

Die Ergebnisse zeigten eine signifikante Zunahme in der Lautstärke des rechten und linken hippocampus nach ECT. Für den rest der Hirnregionen erlaubte die Heterogenität in Protokollen und bildgebungstechniken keine quantitative Analyse, und die Autoren haben auf eine narrative überprüfung zurückgegriffen, die der vorliegenden mit ähnlichen Schlussfolgerungen ähnelt.[44] Fokussierung ausschließlich auf Hippocampus-Volumenänderung in ECT, Oltedal et al., im Jahr 2018 führte eine mega-Analyse von 281 Patienten mit schwerer depressiver Störung mit ECT an zehn verschiedenen globalen Standorten der Globalen ECT-MRT-Forschungszusammenarbeit behandelt.[45] Ähnlich wie frühere Studien gab es einen signifikanten Anstieg des hippocampusvolumens bilateral mit einer dose–response relationship mit der Anzahl der ECTs verwaltet. Darüber hinaus war bilaterales (B/L) ect mit einer gleichmäßigen Volumenzunahme im rechten und linken hippocampus verbunden, während Rechtes einseitiges ECT mit einer größeren Volumenzunahme im rechten hippocampus verbunden war., Schließlich wurde entgegen der Erwartung festgestellt, dass die klinische Verbesserung negativ mit dem hippocampusvolumen korreliert war.So zeigt eine überprüfung der aktuellen Beweise reichlich, dass von der Suche nach ect-bezogenen Hirnschäden – und keine zu finden, haben wir uns nun auf der Suche nach einem mechanistischen Verständnis der Wirkung von ECT bewegt.

In diesem Zusammenhang wurde festgestellt, dass ECT nicht induzieren strukturelle Veränderungen im Gehirn – eine Tatsache, die beschlagnahmt worden, auf einige, zu behaupten, ECT Hirnschäden führt.,[46] Solche Aussagen sollten jedoch gegen die Definition des Schadens im Sinne der wissenschaftlichen medizinischen Gemeinschaft und der Patientenpopulation abgewogen werden. Neuroanatomische Veränderungen im Zusammenhang mit wirksamer ECT können besser als ECT-induzierte hirnneuroplastizität oder ect-induzierte hirnneuromodulation als ECT-induzierte Hirnschäden beschrieben werden. Metabolic Neuroimaging Studies.

Magnetic Resonance Spectroscopic Imaging Magnetic resonance spectroscopic imaging (MRSI) verwendet ein phasenkodierverfahren, um die räumliche Verteilung von magnetresonanzsignalen verschiedener Moleküle abzubilden., Der entscheidende Unterschied ist jedoch, dass während MRI die MR-Signale von Wassermolekülen abbildet, mrsi die MR-Signale von verschiedenen Metaboliten wie N-acetyl-Aspartat (NAA) und cholinhaltigen verbindungen erzeugt. Die Konzentration dieser Metaboliten ist jedoch mindestens 10.000 mal niedriger als Wassermoleküle und daher wäre auch die erzeugte Signalstärke entsprechend geringer., MRSI bietet uns jedoch den einzigartigen Vorteil, in vivo die Veränderung der Konzentration von hirnmetaboliten zu untersuchen, die in Bereichen wie Psychiatrie, Neurologie und neurowissenschaftliche Grundlagenforschung von großer Bedeutung war.[47]MRSI-Studien über ECT bei Patienten mit Depressionen konzentrierten sich weitgehend auf vier Metaboliten im menschlichen Gehirn – " NAA, Cholin-haltige verbindungen (Cho), die überwiegend zellmembranverbindungen wie glycerophosphocholin, phosphocholin und einen minimalen Beitrag von Acetylcholin, Kreatinin (Cr) und Glutamin und Glutamat zusammen (Glx) enthalten., NAA befindet sich ausschließlich in den Neuronen und wird als marker für neuronale Lebensfähigkeit und Funktionalität vorgeschlagen.[48] Cholinhaltige verbindungen (Cho) umfassen hauptsächlich die membranverbindungen, und eine Zunahme von Cho wäre suggestiv für erhöhte membranumsätze. Cr dient als marker für den zellulären Energiestoffwechsel, und seine Werte werden in der Regel erwartet, stabil zu bleiben.

Zu den Regionen, die in MRSI-Studien am häufigsten untersucht wurden, gehören der bilaterale hippocampus und amygdala, der dorsolaterale präfrontale cortex (DLPFC) und ACC.,Bis heute haben fünf MRSI-Studien die NAA-Konzentration im hippocampus vor und nach ECT gemessen. Davon zeigten drei Studien, dass sich die NAA-Konzentration im hippocampus nach ECT nicht signifikant ändert.[33],[38],[49] auf der anderen Seite haben zwei aktuelle Studien eine statistisch signifikante Reduktion der NAA-Konzentration im hippocampus nach ECT gezeigt.[39],[40] Die Auswirkungen dieser Ergebnisse sind von erheblichem Interesse, um uns in der Beantwortung der titelgebenden Frage., Ein normales Niveau von NAA nach ECT könnte bedeuten, dass es nach ECT keinen signifikanten neuronalen Tod oder Schaden gibt, während eine Reduktion das Gegenteil signalisieren würde. Ein direkter Vergleich zwischen diesen Studien ist jedoch vor allem aufgrund der unterschiedlichen ect-Protokolle, die in diesen Studien verwendet wurden, kompliziert.

Es muss jedoch anerkannt werden, dass die drei älteren Studien 1,5 T MRT verwendeten, während die beiden neueren Studien ein höheres 3 T MRT verwendeten, das ein besseres signal-Rausch-Verhältnis und damit ein geringeres Risiko für Fehler bei der Messung der metabolitenkonzentrationen bietet., Die Autoren einer Studie von Njau et al.[39] argumentieren, dass eine änderung der NAA-Spiegel reversible Veränderungen des neuronalen Stoffwechsels widerspiegeln könnte, anstatt eine permanente änderung der Anzahl oder Dichte von Neuronen und dass eine reduzierte NAA auf eine Veränderung des Verhältnisses von Reifen zu unreifen Neuronen hinweisen könnte, was in der Tat eine verbesserte Erwachsene Neurogenese widerspiegeln könnte. So warnen die Autoren, dass die Schlussfolgerung, ob eine Verringerung der NAA-Konzentration vorteilhaft oder schädlich ist, eine gleichzeitige Messung der kognitiven Funktion erfordert, die in Ihrer Studie fehlte. Im Jahr 2017, Cano et al., auch zeigte sich eine signifikante Reduktion des NAA/Cr-Verhältnisses im hippocampus post ECT.

Signifikanter zeigten die Autoren auch einen signifikanten Anstieg des Glx-Spiegels im hippocampus nach ECT, der auch mit einer Zunahme des Hippocampus-Volumens verbunden war.[40] Zu erklären, diese drei Befunde, die Autoren vorgeschlagen, ECT produziert eine neuroinflammatorische Reaktion im hippocampus – wahrscheinlich vermittelt durch Glx, der bekannt, um die Entzündung verursachen, bei höheren Konzentrationen, wodurch die Buchhaltung für die Zunahme des Hippocampus-Volumens mit einer Reduktion des NAA-Konzentration., Die Ursache für den volumenanstieg bleibt unklar – mit den Autoren spekulieren, dass es aufgrund neuronaler Schwellung oder aufgrund der Angiogenese sein könnte. Die gleiche Studie und mehrere andere frühere Studien [21],[25],[30] haben gezeigt, dass Hippocampus-Volumenzunahme mit klinischer Verbesserung nach ECT korreliert wurde. So werden wir zur Hypothese geführt, dass derselbe Mechanismus, der die klinische Verbesserung mit ECT antreibt, auch für die kognitive Beeinträchtigung nach ECT verantwortlich ist., Ob dies eine rein neuroinflammatorische Reaktion oder eine neuroplastische Reaktion oder eine neuroinflammatorische Reaktion ist, die zu einer Form von neuroplastizität führt, ist eine kritische Frage, die noch zu beantworten ist.[40]Studien, die NAA-Konzentrationsänderungen in anderen Hirnarealen analysiert haben, haben ebenfalls widersprüchliche Ergebnisse erbracht.

Der ACC ist ein weiterer Bereich, der in einigen Details unter Verwendung der MRSI-Technik untersucht wurde. Im Jahr 2003, Pfleiderer et al. Nachweislich gab es keine signifikante änderung der NAA-und Cho-Werte im ACC-folgenden ECT., Dies scheint darauf hinzuweisen, dass es im ACC post ECT keine Neurogenese oder membranumsätze gab.[36] diese Feststellung wurde jedoch von Merkl et al.

Angefochten. Im Jahr 2011, die gezeigt, dass die NAA-Werte waren signifikant reduziert in der linken ACC bei Patienten mit depression und dass diese Ebenen wurden deutlich erhöht, nach ECT.[37] dies wird wiederum von Njau et al. Angefochten.

Who zeigte, dass die NAA-Spiegel nach ECT im linken Rückgrat ACC deutlich reduziert sind.,[39] ein direkter Vergleich dieser drei Studien wird durch die verschiedenen verwendeten ect-und bildgebungsparameter erschwert, so dass zu diesem Zeitpunkt noch keine Feste Schlussfolgerung gezogen werden kann. Darüber hinaus zeigte eine Studie erhöhte NAA-Werte in der amygdala nach Verabreichung von ECT[34] mit einem trend-Anstieg der Cho-Werte, was wiederum auf Neurogenese und/oder neuroplastizität hindeutet. Eine überprüfung der Studien auf der DLPFC zeigt ein ähnlich verwirrendes Bild mit einer Studie, die jeweils keine Veränderung, Reduzierung und Erhöhung der Konzentration von NAA nach ECT.,[35],[37],[39] auch Hier wird ein direkter Vergleich der drei Studien durch die heterogenen Bildgebungs-und ECT-Protokolle erschwert.Insgesamt fünf Studien analysiert, die Konzentration des cholinhaltige verbindungen (Cho) bei Patienten, die sich ECT.

Konzeptionell deutet eine Zunahme der Cho-Signale auf einen erhöhten membranumsatz hin, der mit synaptogenese, Neurogenese und Reifung von Neuronen assoziiert ist.[31] davon haben zwei Studien die Cho-Konzentration im B/L hippocampus mit kontrastierenden Ergebnissen gemessen. Ende et al., im Jahr 2000 zeigte eine signifikante Erhöhung der Cho-Werte in B / L hippocampus nach ECT, während Jorgensen et al. Im Jahr 2015 gelang es nicht, den gleichen Befund zu replizieren.[33], [38] Cho-Ebenen wurden auch in der amygdala, ACC und der DLPFC untersucht.

Keine dieser Studien zeigte jedoch einen signifikanten Anstieg oder Rückgang der Cho-Werte vor und nach ECT in den jeweiligen untersuchten Hirnregionen. Darüber hinaus wurde kein signifikanter Unterschied gesehen in der pre-ECT-Cho Ebenen der Patienten im Vergleich zu gesunden Kontrollen.,[34],[36],[37]im Rückblick müssen wir zugeben, dass die MRSI-Studien noch in einem Vorstadium mit signifikanter Heterogenität in ect-Protokollen, Patientenpopulation und untersuchten Hirnregionen sind. In diesem Stadium ist es schwierig, Feste Schlüsse zu ziehen, außer die Tatsache zu erkennen, dass die neueren Studien – Njau et al., 2017, Cano, 2017 und Jorgensen et al., 2015 – haben gezeigt, Rückgang der NAA-Konzentration und kein Anstieg in Cho-Ebenen [38],[39],[40] – im Gegensatz zu den früheren Studien von Ende et al.,[33] Die Auffassung, angeboten durch die neueren Studien ist man von einer neuroinflammatorischen Modelle der Wirkung von ECT, wahrscheinlich fahren neuroplastizität im Hippokampus.

Dies würde eine mechanistische Verständnis der klinischen Antwort und das Phänomen der kognitiven Beeinträchtigung im Zusammenhang mit ECT. Diese Schlussfolgerung basiert jedoch auf Vermutungen, und in diesem Bereich muss mehr getan werden. Eine weitere beweislinie für die Analyse der Wirkung von ECT auf das menschliche Gehirn ist die Untersuchung der Konzentration von neurotrophinen im plasma oder serum., Neurotrophine sind kleine Proteinmoleküle, die neuronales überleben und Entwicklung vermitteln.

Die prominenteste unter diesen ist Gehirn-derived neurotrophic factor (BDNF), die eine wichtige Rolle in neuronalen überleben spielt, Plastizität und migration.[50] Eine neurotrophen Theorie der affektiven Störungen wurde vorgeschlagen, die Hypothese aufgestellt, dass depressive Störungen sind verbunden mit einer verminderten expression von BDNF in den limbischen Strukturen, was die Atrophie dieser Strukturen.,[51] es wurde auch postuliert, dass antidepressive Behandlung eine neurotrophe Wirkung hat, die den neuronalen Zellverlust umkehrt und dadurch eine therapeutische Wirkung erzeugt. Es ist gut erwiesen, dass BDNF bei Stimmungsstörungen abnimmt.[52] Es wurde auch gezeigt, dass die klinische Verbesserung der depression ist assoziiert mit dem Anstieg der BDNF-Ebenen.[53] Daher wurden vorläufig serum-BDNF-Spiegel als biomarker für die Behandlung von Depressionen vorgeschlagen., Jüngste metaanalytische Beweise haben gezeigt, dass ECT mit einer signifikanten Erhöhung der serum-BDNF-Spiegel bei Patienten mit schwerer depressiver Störung verbunden ist.[54] wenn man Bedenkt, dass BDNF ein potenter stimulator der Neurogenese ist, verleiht die Erhöhung der serum-BDNF-Spiegel nach ECT der Theorie weitere Glaubwürdigkeit, dass ECT zu Neurogenese im hippocampus und anderen limbischen Strukturen führt, was wiederum die therapeutische Wirkung von ECT vermittelt. Kognitive Beeinträchtigung Studien Kognitive Beeinträchtigung war schon immer die wichtigste Nebenwirkung im Zusammenhang mit ECT.,[55] bald nach der Einführung von ECT tauchten Bedenken bezüglich der langfristigen kognitiven Beeinträchtigung auf und sind seitdem zu einem der umstrittensten Aspekte von ECT geworden.[56] Anti-ECT-Gruppen haben Häufig auf kognitive Beeinträchtigungen nach ECT als Beweis für ect Hirnschäden hingewiesen.[56] eine Metaanalyse von Semkovska und McLoughlin im Jahr 2010 ist eine der detailliertesten Studien, die versucht hatten, diese langjährige Debatte beizulegen.,[57] Die Autoren überprüft die 84 Studien (2981 Teilnehmer), die benutzt hatte, eine Summe von 22 standardisierten neuropsychologischen tests Beurteilung von verschiedenen kognitiven Funktionen vor und nach der EKT bei Patienten mit einer major Depression.

Die verschiedenen kognitiven Domänen überprüft inklusive Verarbeitungsgeschwindigkeit, Aufmerksamkeit/Arbeitsgedächtnis, das verbale episodische Gedächtnis, visuelle episodische Gedächtnis, räumliche Problemlösung, Exekutive Funktion und geistige Fähigkeit., Die Autoren zogen den Schluss, dass die Verabreichung von ECT für die depression ist assoziiert mit erheblichen kognitiven Beeinträchtigungen in den ersten Tagen nach dem ECT-Verwaltung. Es wurde jedoch auch gesehen, dass Beeinträchtigungen in der kognitiven Funktion gelöst, innerhalb einer Zeitspanne von 2 Wochen und danach eine Mehrheit von kognitiven Domänen zeigte sogar leichte Verbesserung im Vergleich zum baseline-performance. Es wurde auch aufgezeigt, dass nicht einer einzelnen kognitiven Domäne zeigte Dauerhaftigkeit der Wertminderung über 15 Tage nach ECT.,Gedächtnisstörungen nach ECT können analysiert werden weitgehend unter zwei konzeptuellen Schemata – eine, die klassifiziert Gedächtnisstörungen Objektive Beeinträchtigung des Gedächtnisses und der subjektiven Beeinträchtigung des Gedächtnisses und die anderen, die klassifiziert es als Beeinträchtigung in den anterograde Gedächtnis versus Beeinträchtigung in retrograde Gedächtnis.

Objective memory kann grob definiert werden als die Fähigkeit, gespeicherte Informationen abzurufen und kann durch verschiedene standardisierte neuropsychologische tests gemessen werden. Subjektives Gedächtnis oder metagedächtnis hingegen bezieht sich auf die Fähigkeit, Urteile über die Fähigkeit zu treffen, gespeicherte Informationen abzurufen.,[58] Wie bereits beschrieben, wurde schlüssig nachgewiesen, dass anterograde-Gedächtnisstörungen nicht länger als 2 Wochen nach ECT anhalten.[57] eine der hauptbeschränkungen dieser Metaanalyse war Jedoch der Mangel an beweisen für retrograde Amnesie nach ECT. Dies ist besonders bedauerlich, wenn man bedenkt, dass es Gedächtnisstörungen †" besonders retrograde Amnesie, die die meiste Aufmerksamkeit erhalten hat.[59] darüber hinaus wurden Berichte über katastrophale retrograde Amnesie wiederholt als sensationelle Beweise für die bleibenden Hirnschäden durch ECT zurückgehalten.,[59] Zugegeben, Studien über retrograde Amnesie sind weniger und weniger schlüssig als über anterograde Amnesie.[60],[61] derzeit sind die Ergebnisse widersprüchlich, mit einigen Studien finden einige Beeinträchtigungen in der retrograde-Speicher – insbesondere retrograde autobiographische Gedächtnis bis zu 6 Monate nach ECT.[62],[63],[64],[65] neuere Studien haben diese Feststellung jedoch nicht unterstützt.,[66],[67], Während Sie zeigen eine Beeinträchtigung in retrograde Speicher sofort nach ECT, es war zu erkennen, dass dieses Defizit zurückgegeben pre-ECT Ebenen innerhalb einer Zeitspanne von 1–2 Monate und verbessert darüber hinaus baseline-performance nach 6 Monaten post ECT.[66] hinzu Kommen zahlreiche Faktoren, die die Beurteilung der retrograden Amnesie verwirren.

Es wurde gezeigt, dass depressive Symptome zu einer signifikanten Beeinträchtigung des retrograden Gedächtnisses führen können.[68], [69] es wurde auch gezeigt, dass Sinus-Wellen-ECT im Vergleich zu kurzpulse-ect eine signifikant höhere Beeinträchtigung des retrograden Gedächtnisses hervorruft.,[70] Seit den 1990er Jahren wurde Sinus-Wellen-ECT jedoch vollständig durch kurzpulse-ECT ersetzt, und es ist unklar, welche Auswirkungen kognitive Beeinträchtigungen aus der Sinus-Welle-ära in der zeitgenössischen ect-Praxis haben.Ein weiteres Problemfeld sind Berichte über subjektive Gedächtnisstörungen nach ECT. Einer der Pioniere der Forschung über subjektive Gedächtnisstörungen waren Squire und Chace, die in den 1970er Jahren eine Reihe von Studien veröffentlichten, die die negativen Auswirkungen bilateraler ECT auf die subjektive Beurteilung des Gedächtnisses zeigten.,[62],[63],[64],[65] Jedoch, die meisten der Studien, post-1980 – vom Sinus-Welle ECT wurde ersetzt durch den kurz-Puls ECT Bericht eine Allgemeine Verbesserung in der subjektiven Erinnerung Beurteilungen nach ECT.[71] darüber hinaus sind die meisten der neueren Studien fanden einen signifikanten Zusammenhang zwischen Maßnahmen der subjektive und Objektive Erinnerung.[63],[66],[70],[72],[73],[74] es wurde auch gezeigt, dass subjektive Gedächtnisstörungen stark mit der schwere depressiver Symptome verbunden sind.,[75] Im Lichte dieser Tatsachen, die Gültigkeit und den Wert von Maßnahmen des subjektiven Gedächtnisstörungen als marker für kognitive Beeinträchtigungen und Schädigungen des Gehirns nach ECT wurden befragt. Bedenken hinsichtlich subjektiver Gedächtnisstörungen und katastrophaler retrograde Amnesie bestehen jedoch weiterhin, wobei die Ergebnisse verschiedener Forschungsgruppen und patientenselbstberichte in verschiedenen Medien erheblich dissonant sind.[57]Einige Studien berichteten von der Möglichkeit, dass ECT mit der Entwicklung einer späteren Demenz verbunden ist.,[76],[77] Jedoch eine neue große, gut kontrollierte, prospektive Dänische Studie ergab, dass die Verwendung des ECT wurde nicht im Zusammenhang mit erhöhten Inzidenz von Demenz.[78] Schlussfolgerung Unsere Titelfrage ist, ob ECT zu Hirnschäden führt, bei denen Schäden auf Zerstörung oder degeneration von Nerven oder nervenwegen im Gehirn hindeuten, was zu Funktionsverlust führt.

Dieses Problem wurde zuletzt von Devanand et al. Seit 1994 ist unser Verständnis von ECT erheblich gewachsen, insbesondere durch das Aufkommen moderner neuroimaging-Techniken, die wir im detail überprüft haben., Und was diese Studien zeigen, ist, anstatt das Gehirn zu schädigen, hat ect eine neuromodulatorische Wirkung auf das Gehirn. Die verschiedenen Linien der Beweise – strukturellen neuroimaging-Studien, die funktionelle Neuro-Bildgebungs-Datenbank Studien, die neurochemischen und metabolischen Studien und serum-BDNF-Studien zeigen alle in diese Richtung.

Diese neuromodulatorischen Veränderungen wurden auf den hippocampus, amygdala und bestimmte andere Teile des limbischen Systems lokalisiert. Wie genau diese Veränderungen die Verbesserung der depressiven Symptome vermitteln, bleibt eine Frage, die unbeantwortet bleibt., Es gibt jedoch wenig Beweise aus neuroimaging-Studien, die darauf hindeuten, dass ect Zerstörung oder degeneration von Neuronen verursacht. Obwohl kognitive Beeinträchtigungen Studien zeigen, dass es Objektive Beeinträchtigung bestimmter Funktionen †" besonders Gedächtnis unmittelbar nach ECT, diese Beeinträchtigungen sind vorübergehend mit voller Erholung innerhalb von 2 Wochen.

Vielleicht ist das wichtigste nicht adressierte Problem die retrograde Amnesie, die nach ECT für bis zu 2 Monate bestehen bleibt., In dieser Hinsicht haben die jüngsten neurometabolischen Studien einen vorläufigen Wirkmechanismus von ECT angeboten, eine vorübergehende Entzündung in der limbischen Kortex zu erzeugen, die wiederum die Neurogenese antreibt und dadurch eine neuromodulatorische Wirkung ausübt. Diese Hypothese würde erklären, sowohl die kognitiven Nebenwirkungen der EKT – durch die kurzzeitige Entzündung – und die langfristige Verbesserung in der Stimmung – die Neurogenese im hippocampus., Obwohl derzeit nicht bewiesen, würde eine solche Hypothese implizieren, dass kognitive Beeinträchtigung mit dem Wirkungsmechanismus von ECT verbunden ist und kein Indikator für eine Schädigung des Gehirns durch ECT.Die überprüfung der Literatur deutet darauf hin, dass ECT verursacht am wenigsten strukturellen und funktionellen Veränderungen im Gehirn, und diese werden aller Wahrscheinlichkeit nach im Zusammenhang mit der Auswirkungen der ECT. Diese können jedoch nicht als Hirnschäden verstanden werden, wie Sie normalerweise verstanden werden., Aufgrund der relativen Knappheit an Daten, die direkt die Frage untersucht, ob ect Hirnschäden verursacht, ist es nicht möglich, diese Frage abschließend zu beantworten.

Angesichts der anhaltenden Finanzkrise ist es jedoch notwendig, Studien zu entwerfen, die diese Frage konkret beantworten.Finanzielle Unterstützung und Sponsoring.Interessenkonfliktenes gibt keine Interessenkonflikte. Referenzen 1.Payne NA, Prudic, J. Elektroschock-Therapie.

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Dr. Shubh Mohan SinghDepartment of Psychiatry, Postgraduate Institute of Medical Education and Research, Chandigarh Indiasuelle der Unterstützung. Keine, Interessenkonflikt.

NoneDOI. 10.4103/Psychiatrie.IndianJPsychiatry_239_19 Tabellen [Tabelle 1], [Tabelle 2].

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J., Moore, CIO for Providence in Renton, Washington, sagte auch, er hasst hören "das ist, wie wir es immer im Gesundheitswesen getan haben."Ebenso sagt Tressa Springmann, CIO bei LifeBridge Health in Baltimore, Sie hasst es," Nein, weil… "von Ihren Kollegen zu hören, anstatt"ja, wenn wir das tun können wir can…" Springmann sagte auch, Sie hasst es, von anderen zu hören "die Schlussfolgerung, dass Gesundheitswesen von anderen behoben werden muss.""Diejenigen, die in der Branche arbeiten, sind Experten bei der Zusammenarbeit und kenntnisreich der Branche – partner mit uns, um die Gesundheitsversorgung für alle zu verbessern", forderte Sie., Jason Joseph, CIO der Spektrum-Gesundheit in Grand Rapids, Michigan, sagte, dass er nicht zu hören, wie “we warten auf IST (oder PMO) Ressourcen, um vorwärts zu bewegen mit dieser.” "Priorisierung ist ein mannschaftssport, wie bewegt Initiativen nach vorne. Wir vermissen oft viele der anderen wichtigen Abhängigkeiten", sagte Joseph.Andere CIOs zitierten budget snafus als hoch auf Ihrer Liste der abgeneigten Phrasen.Raymond Lowe, symbicort 80 4.5 inhalator CIO bei AltaMed Health Services in Los Angeles, sagte, er hasst es zu hören, "Wir haben einen tollen job der Budgetierung und Bereitstellung des Kapitals für das Projekt benötigt, aber wir vergaßen die jährlichen Betriebskosten.,"Inzwischen, Tanya Townsend, CIO für LCMC Health in New Orleans, markiert eine sicherlich über vereinfacht Satz:" Diese Lösung € ™ s Schnittstellen, die für die integration benötigt werden, sind einfach oder symbicort generic inhalator keine Kosten, " als eine, die irks Ihr.Und Scott Krodel, CIO bei West Tennessee Healthcare, sagte, "wir sind über das budget" zu hören, ist nie eine gute Sache.Er sieht es auch als ein schlechtes Zeichen, gelinde gesagt, wenn Kliniker sagen, dass Sie "härter mit dieser Technologie arbeiten als wir, bevor wir automatisiert haben."Natürlich kamen auch Aussagen zu technischen Fragen auf.,Jamie Nelson, CIO bei HSS in New York City, sagte, Sie sei "grundsätzlich verboten" den Begriff "flattern" an Ihrem Gesundheitssystem."Wenn jemand aus meinem technischen team berichtet, dass das Datennetz flattert, ist es der Schlimmste moment. Netzwerk Instabilität rockt die Grundlage jeder it-Infrastruktur und die Integrität der Anwendungen, die auf symbicort 80 4.5 inhalator Sie laufen", fuhr Nelson Fort.Steven Smith, CIO an der NorthShore University HealthSystem in Evanston, Illinois, sagte, seine gefürchtetsten vier Worte sind ziemlich einfach. "Das system ist unten.,"Lisa Grisim, Vice President und associate CIO an der Stanford Kindermenü€™s Gesundheit, sagte, Sie hasst zu hören, "dass einer unserer wichtigsten klinischen Systeme, insbesondere unser EHR, ist down."Und viele Führer zitiert Patientenversorgung †""und alles, was sich negativ auf Sie †"" als ein top-Anliegen."Patientenversorgung ist unsere oberste Priorität bei Methodist Le Bonheur Healthcare", sagte Tim Gates, CIO am symbicort 80 4.5 inhalator Memphis-basierten Gesundheitssystem.

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Die aktuelle https://www.lvrheinland.de/symbicort-tablet-online/ Behandlung der Aortenstenose (CAVS) bester preis auf symbicort inhalator beschränkt sich auf die palliation der endstadienerkrankung mit Klappenersatz zur Linderung der Obstruktion des linksventrikulären Abflusses. Anstatt die mechanischen Folgen schwerer CAVS zu behandeln, kann die Identifizierung von kausalen krankheitswegen auf gewebeebene zu medizinischen Therapien führen, die die pathologischen Veränderungen in den ventilblättern tatsächlich verhindern oder verzögern könnten., Die Serumspiegel der lipoprotein-assoziierten phospholipase A2 (Lp-PLA2) Aktivität sind mit dem Vorhandensein von CAVS verbunden. Es war bester preis auf symbicort inhalator jedoch unklar, ob diese Assoziation auf eine cause–effektbeziehung zurückzuführen ist. In dieser Ausgabe von Heart verwendeten Perrot und colleagues1 genetische Assoziationsstudien von acht Kohorten, um zu zeigen, dass CAVS nicht mit vier einzelnen nukleotidpolymorphismen assoziiert war, die mit Lp-PLA2-Aktivität oder Masse verbunden sind. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass obwohl die Lp-PLA2-Aktivität ist ein biomarker für die CAVS leider ist es unwahrscheinlich, dass ein therapeutisches Ziel (Abbildung 1).,Höhere Lp-PLA2-Aktivität ist signifikant mit der Anwesenheit von CAVS bei Patienten mit Herzerkrankungen verbunden, aber Varianten, die Lp-PLA2-Masse oder Aktivität beeinflussen, sind in dieser großen genetischen assoziationsstudie nicht mit CAVS verbunden.

CAVS, calcific bester preis auf symbicort inhalator Aortenklappenstenose. Lp-PLA2, lipoprotein-assoziierte phospholipase A2. 1 Höhere Lp-PLA2-Aktivität ist signifikant mit der Anwesenheit von CAVS bei Patienten mit Herzerkrankungen verbunden, aber Varianten, die Lp-PLA2-Masse oder-Aktivität beeinflussen, sind in dieser großen genetischen assoziationsstudie nicht mit CAVS assoziiert., CAVS, Verkalkung der aortenklappen-Stenose. Lp-PLA2, lipoprotein-assoziierte phospholipase A2.In einem editorial, Zheng und Dweck2 diesen Artikel diskutieren, fassen aktuelle Studien der medizinischen bester preis auf symbicort inhalator Therapie für die CAVS (Tabelle 1) und Kommentar. €Starke Evidenz weist in Richtung erhöhter Lp(a) - Werte sowie der zugehörigen oxidierten Phospholipiden (OxPL) als kausale Risikofaktoren für die CAVS, was darauf hindeutet, dass auf diesem lipid-getrieben, entzündlichen Signalweg hat eine echte chance, in die übersetzt Therapie in der Lage Eindämmung der Krankheit., Die aktuelle Studie legt nahe, dass diese Assoziation nicht durch Lp-PLA2 vermittelt wird und unterstreicht die Bedeutung der Prüfung, ob biologische Faktoren in pathophysiologischen Bahnen nur Biomarker sind oder tatsächlich ein realisierbares und Kausales Ziel darstellen.’View diese Tabelle:Tabelle 1 Laufende randomisierte klinische Studien medizinischer Therapien in der Aorta stenosisRheumatic Herzkrankheit (RHD), bleibt die primäre Ursache der Ventil-Erkrankungen weltweit und trägt wesentlich dazu bei, die mütterliche und fetale Morbidität und Mortalität., In einer Studie von Baghel und Kollegen 3 von 681 schwangeren mit RHD traten bei etwa 15% der Schwangerschaften nachteilige kardiovaskuläre Gleichgewichte auf.

Multivariable Prädiktoren für Nebenwirkungen während der Schwangerschaft waren vor Nebenwirkungen kardiovaskuläre Ereignisse, Mangel an geeigneter medizinischer Therapie, schwere der mitralstenose, Klappenersatz und pulmonale Hypertonie. Basierend auf dieser bester preis auf symbicort inhalator Analyse schlagen die Autoren eine Risikobewertung von schwangeren mit RHD vor (Tabelle 2).,Siehe diese Tabelle. Tabelle 2 New prognostic score (DEVI’s score) zur Vorhersage von zusammengesetzten unerwünschten kardialen Ergebnissen bei schwangeren mit rheumatischen Herzklappenerkrankungen Kommentar zu diesem Papier weisen Elkayam und Shmueli4 darauf hin, dass bei etwa einem Viertel der Frauen die Diagnose von RHD vor der Schwangerschaft nicht bekannt war und dass eine späte Diagnose oft mit Nebenwirkungen verbunden war. Ihr editorial bietet eine kurze Zusammenfassung des optimalen Managements von schwangeren mit RHD., Sie kommen zu dem Schluss â€Mit der richtigen Bewertung und Risikoabschätzung vor der Schwangerschaft, eine enge multidisziplinäre follow-up während der Schwangerschaft und eine enge überwachung während der Schwangerschaft und Geburt sowie der frühen postpartalen Phase die meisten Komplikationen können verhindert werden.’Die Bedeutung von psychosozialen Faktoren in der Herz-Kreislauf-Erkrankung (CVD) Prävalenz und Ergebnisse wird zunehmend anerkannt., Anhand von Daten aus der englischen Längsschnittstudie über das Altern stellten Bu und Kollegen fest5, dass Einsamkeit unabhängig von möglichen Verwechslungen und anderen Risikofaktoren mit CVD in Verbindung gebracht wurde, wobei das Risiko einer neuen CVD-Diagnose bei den einsamsten Menschen um 30% höher war als bei den am wenigsten einsamen. Wie O’Keefe und colleagues6 betonen, sind diese Daten jetzt besonders bester preis auf symbicort inhalator wichtig im Kontext der sozialen Distanzierung und stay-at-home Empfehlungen und bieten verschiedene Ansätze zur Linderung der Einsamkeit während der covid-19 Pandemie.,Die Ausbildung in der Herz article7 in dieser Ausgabe konzentriert sich auf die klinische Anwendung und die prognostischen Implikationen, die von speckle tracking Echokardiographie-Messungen des global longitudinal strain zu erkennen und zu quantifizieren frühen systolischen Dysfunktion des linken Ventrikels (Abbildung 2).Linksventrikuläre Globale longitudinale Stamm zwischen mutation zu unterscheiden-positive sarkomere hypertrophe Kardiomyopathie und Herz Amyloidose.

(A) Apikale vier-Kammer-Ansicht eines 66-jährigen Patienten mit mutation-positiver hypertropher Kardiomyopathie., Die Dicke des Septums Betrug 28 mm und die linksventrikuläre auswurffraktion Betrug 55%. (B) die polare Karte zeigt deutlich beeinträchtigte längsdehnungen im septalen Mittel-und basalbereich und die Globale längsdehnung ist beeinträchtigt (−13,6%). (C) Apikale vier-Kammer-Ansicht eines 75-jährigen Patienten bester preis auf symbicort inhalator mit Lichtkette Amyloidose diagnostiziert. Es gibt konzentrische Hypertrophie des linken Ventrikels und die auswurffraktion beträgt 56%. Basierend auf der speckle-tracking-Echokardiographie zur bester preis auf symbicort inhalator Analyse der linksventrikulären globalen longitudinalen strain gestört ist (−12.,2%), mit typischer Schonung der längsdehnungswerte in den apikalen Segmenten (D).

ANT, vorderer. ANT SEPT, anteroseptal. GS, die Globale Belastung bester preis auf symbicort inhalator. INF, inferior. LAT, seitliche.

POST, posterior bester preis auf symbicort inhalator. SEPT, septal."data-icon-position-Daten-verstecken-link-Titel="0">Abbildung 2 linksventrikulären globalen longitudinalen strain zu unterscheiden zwischen-mutation-positivem sarcomeric hypertrophe Kardiomyopathie und kardiale Amyloidose. (A) Apikale vier-Kammer-Ansicht eines 66-jährigen Patienten mit mutation-positiver hypertropher Kardiomyopathie., Die Dicke des Septums Betrug 28 mm und die linksventrikuläre auswurffraktion Betrug 55%. (B) die bester preis auf symbicort inhalator polare Karte zeigt deutlich beeinträchtigte längsdehnungen im septalen Mittel-und basalbereich und die Globale längsdehnung ist beeinträchtigt (−13,6%). (C) Apikale vier-Kammer-Ansicht eines 75-jährigen Patienten mit Lichtkette Amyloidose diagnostiziert.

Es gibt konzentrische Hypertrophie des linken Ventrikels und die auswurffraktion beträgt 56%. Basierend auf der speckle-tracking-Echokardiographie zur Analyse der linksventrikulären globalen bester preis auf symbicort inhalator longitudinalen strain gestört ist (−12.,2%), mit typischer Schonung der längsdehnungswerte in den apikalen Segmenten (D). ANT, vorderer. ANT SEPT, bester preis auf symbicort inhalator anteroseptal. GS, die Globale Belastung.

INF, inferior. LAT, seitliche bester preis auf symbicort inhalator. POST, posterior. SEPT, septal.Unser Kardiologie-in-Focus-Artikel von Hudson und Pettit8 bietet eine klare, aber kurze Diskussion und hervorragende Grafik der Herausforderungen bei der Vereinbarkeit der unterschiedlichen Definitionen der â € normal’ Werte für linksventrikuläre auswurffraktion, wie in verschiedenen Richtlinien angegeben (Abbildung 3).Kategorien der linksventrikulären auswurffraktion., EF, Ejektionsfraktion. HF, Herzinsuffizienz bester preis auf symbicort inhalator.

LVEF, linksventrikuläre Ejektionsfraktion."data-icon-position data-hide-link-title=" 0 " >Abbildung 3 Kategorien von linksventrikulären Ejektionsfraktion. EF, Ejektionsfraktion. HF, Herzinsuffizienz bester preis auf symbicort inhalator. LVEF, linksventrikuläre Ejektionsfraktion.Einsamkeit ist ein unangenehmer emotionaler Zustand, der durch gefühlte isolation ausgelöst wird. Bis vor etwa 200 Jahren, das englische Wort für on on one’s own war â€oneliness’, ein Begriff, der Einsamkeit, und wurde allgemein als eine wesentliche und positive Erfahrung im Leben.

Einsamkeit und Einsamkeit sind jedoch nicht gleichbedeutend., Einsamkeit wird auch als â€social pain’ von einem unerwünschten Mangel bester preis auf symbicort inhalator an Verbindung und Intimität beschrieben. Künstler haben mit der Einsamkeit, dem hunger, nicht nur, weil wir spüren es körperlich, manchmal beschrieben, wie ein Schmerz, eine Hohlheit oder ein Gefühl von Kälte, aber auch, weil diese körperlichen Empfindungen könnte die BODYA€™s Weg, der uns sagt, dass wir etwas fehlen, die wichtig für unser überleben und zu gedeihen.,In dieser Ausgabe von Herz, Bu und Kollegen,1 in einer prospektiven Beobachtungsstudie, die aus etwa 5000 Erwachsene, gefolgt von etwa 10 Jahren, gefunden, dass Einzelpersonen, die Berichterstattung hohen Niveaus der Einsamkeit hatte 30%–48% erhöhten Risiken der Entwicklung von Herz-Kreislauf-Erkrankung (CVD) und CVD-bezogenen Einlieferung ins Krankenhaus bzw. Auch nach der Einstellung für die üblichen kardiovaskulären Risikofaktoren.,1 Diese große Studie hat drei Implikationen. (1) Einsamkeit betrachtet bester preis auf symbicort inhalator werden sollte, zu den gefährlichsten kardiovaskulären Risikofaktoren. (2) Gefühl, einsam ist ein sehr modifizierbaren Zustand scheinbar reagieren auf lifestyle-Anpassungen, wie im Vergleich mit den anderen vor allem psychosoziale CVD-Risiko factors—depression und stress/anxiety—, die in der Regel erfordern verschreibungspflichtige Medikamente oder exercise2.

Und (3) soziale isolation, ohne die Qualen der Einsamkeit scheint nicht zu erhöhen CVD-Risiko.,Die aktuelle Studie bestätigt Vorherige Daten, die zeigen, dass die selbstberichtete Einsamkeit ist signifikant korreliert mit einer erhöhten healthcare-Auslastung und erhöhter Morbidität und Mortalität Risiken.3 4 Fortgeschrittenes Alter, schlechte Gesundheit, weniger ….

Die aktuelle Behandlung der Aortenstenose (CAVS) beschränkt sich auf die palliation der endstadienerkrankung mit Klappenersatz zur Linderung der Obstruktion des symbicort 160mcg preis linksventrikulären Abflusses. Anstatt die mechanischen Folgen schwerer CAVS zu behandeln, kann die Identifizierung von kausalen krankheitswegen auf gewebeebene zu medizinischen Therapien führen, die die pathologischen Veränderungen in den ventilblättern tatsächlich verhindern oder verzögern könnten., Die Serumspiegel der lipoprotein-assoziierten phospholipase A2 (Lp-PLA2) Aktivität sind mit dem Vorhandensein von CAVS verbunden. Es war jedoch unklar, symbicort 160mcg preis ob diese Assoziation auf eine cause–effektbeziehung zurückzuführen ist. In dieser Ausgabe von Heart verwendeten Perrot und colleagues1 genetische Assoziationsstudien von acht Kohorten, um zu zeigen, dass CAVS nicht mit vier einzelnen nukleotidpolymorphismen assoziiert war, die mit Lp-PLA2-Aktivität oder Masse verbunden sind. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass obwohl die Lp-PLA2-Aktivität ist ein biomarker für die CAVS leider ist es unwahrscheinlich, dass ein therapeutisches Ziel (Abbildung 1).,Höhere Lp-PLA2-Aktivität ist signifikant mit der Anwesenheit von CAVS bei Patienten mit Herzerkrankungen verbunden, aber Varianten, die Lp-PLA2-Masse oder Aktivität beeinflussen, sind in dieser großen genetischen assoziationsstudie nicht mit CAVS verbunden.

CAVS, calcific symbicort 160mcg preis Aortenklappenstenose. Lp-PLA2, lipoprotein-assoziierte phospholipase A2. 1 Höhere Lp-PLA2-Aktivität ist signifikant mit der Anwesenheit von CAVS bei Patienten mit Herzerkrankungen verbunden, aber Varianten, die Lp-PLA2-Masse oder-Aktivität beeinflussen, sind in dieser großen genetischen assoziationsstudie nicht mit CAVS assoziiert., CAVS, Verkalkung der aortenklappen-Stenose. Lp-PLA2, lipoprotein-assoziierte phospholipase A2.In einem symbicort 160mcg preis editorial, Zheng und Dweck2 diesen Artikel diskutieren, fassen aktuelle Studien der medizinischen Therapie für die CAVS (Tabelle 1) und Kommentar. €Starke Evidenz weist in Richtung erhöhter Lp(a) - Werte sowie der zugehörigen oxidierten Phospholipiden (OxPL) als kausale Risikofaktoren für die CAVS, was darauf hindeutet, dass auf diesem lipid-getrieben, entzündlichen Signalweg hat eine echte chance, in die übersetzt Therapie in der Lage Eindämmung der Krankheit., Die aktuelle Studie legt nahe, dass diese Assoziation nicht durch Lp-PLA2 vermittelt wird und unterstreicht die Bedeutung der Prüfung, ob biologische Faktoren in pathophysiologischen Bahnen nur Biomarker sind oder tatsächlich ein realisierbares und Kausales Ziel darstellen.’View diese Tabelle:Tabelle 1 Laufende randomisierte klinische Studien medizinischer Therapien in der Aorta stenosisRheumatic Herzkrankheit (RHD), bleibt die primäre Ursache der Ventil-Erkrankungen weltweit und trägt wesentlich dazu bei, die mütterliche und fetale Morbidität und Mortalität., In einer Studie von Baghel und Kollegen 3 von 681 schwangeren mit RHD traten bei etwa 15% der Schwangerschaften nachteilige kardiovaskuläre Gleichgewichte auf.

Multivariable Prädiktoren für Nebenwirkungen während der Schwangerschaft waren vor Nebenwirkungen kardiovaskuläre Ereignisse, Mangel an geeigneter medizinischer Therapie, schwere der mitralstenose, Klappenersatz und pulmonale Hypertonie. Basierend auf dieser Analyse schlagen die Autoren symbicort 160mcg preis eine Risikobewertung von schwangeren mit RHD vor (Tabelle 2).,Siehe diese Tabelle. Tabelle 2 New prognostic score (DEVI’s score) zur Vorhersage von zusammengesetzten unerwünschten kardialen Ergebnissen bei schwangeren mit rheumatischen Herzklappenerkrankungen Kommentar zu diesem Papier weisen Elkayam und Shmueli4 darauf hin, dass bei etwa einem Viertel der Frauen die Diagnose von RHD vor der Schwangerschaft nicht bekannt war und dass eine späte Diagnose oft mit Nebenwirkungen verbunden war. Ihr editorial bietet eine kurze Zusammenfassung des optimalen Managements von schwangeren mit RHD., Sie kommen zu dem Schluss â€Mit der richtigen Bewertung und Risikoabschätzung vor der Schwangerschaft, eine enge multidisziplinäre follow-up während der Schwangerschaft und eine enge überwachung während der Schwangerschaft und Geburt sowie der frühen postpartalen Phase die meisten Komplikationen können verhindert werden.’Die Bedeutung von psychosozialen Faktoren in der Herz-Kreislauf-Erkrankung (CVD) Prävalenz und Ergebnisse wird zunehmend anerkannt., Anhand von Daten aus der englischen Längsschnittstudie über das Altern stellten Bu und Kollegen fest5, dass Einsamkeit unabhängig von möglichen Verwechslungen und anderen Risikofaktoren mit CVD in Verbindung gebracht wurde, wobei das Risiko einer neuen CVD-Diagnose bei den einsamsten Menschen um 30% höher war als bei den am wenigsten einsamen. Wie O’Keefe und colleagues6 betonen, sind diese Daten jetzt besonders wichtig im Kontext der sozialen Distanzierung und stay-at-home Empfehlungen und bieten verschiedene Ansätze zur Linderung der Einsamkeit während der covid-19 Pandemie.,Die Ausbildung in der Herz article7 in dieser Ausgabe konzentriert sich auf die klinische Anwendung und die prognostischen Implikationen, die von speckle tracking Echokardiographie-Messungen des global symbicort 160mcg preis longitudinal strain zu erkennen und zu quantifizieren frühen systolischen Dysfunktion des linken Ventrikels (Abbildung 2).Linksventrikuläre Globale longitudinale Stamm zwischen mutation zu unterscheiden-positive sarkomere hypertrophe Kardiomyopathie und Herz Amyloidose.

(A) Apikale vier-Kammer-Ansicht eines 66-jährigen Patienten mit mutation-positiver hypertropher Kardiomyopathie., Die Dicke des Septums Betrug 28 mm und die linksventrikuläre auswurffraktion Betrug 55%. (B) die polare Karte zeigt deutlich beeinträchtigte längsdehnungen im septalen Mittel-und basalbereich und die Globale längsdehnung ist beeinträchtigt (−13,6%). (C) Apikale symbicort 160mcg preis vier-Kammer-Ansicht eines 75-jährigen Patienten mit Lichtkette Amyloidose diagnostiziert. Es gibt konzentrische Hypertrophie des linken Ventrikels und die auswurffraktion beträgt 56%. Basierend auf der speckle-tracking-Echokardiographie zur Analyse der linksventrikulären globalen longitudinalen strain gestört ist (−12.,2%), mit typischer Schonung der längsdehnungswerte in den apikalen Segmenten symbicort 160mcg preis (D).

ANT, vorderer. ANT SEPT, anteroseptal. GS, die Globale symbicort 160mcg preis Belastung. INF, inferior. LAT, seitliche.

POST, posterior symbicort 160mcg preis. SEPT, septal."data-icon-position-Daten-verstecken-link-Titel="0">Abbildung 2 linksventrikulären globalen longitudinalen strain zu unterscheiden zwischen-mutation-positivem sarcomeric hypertrophe Kardiomyopathie und kardiale Amyloidose. (A) Apikale vier-Kammer-Ansicht eines 66-jährigen Patienten mit mutation-positiver hypertropher Kardiomyopathie., Die Dicke des Septums Betrug 28 mm und die linksventrikuläre auswurffraktion Betrug 55%. (B) die polare Karte zeigt deutlich beeinträchtigte längsdehnungen symbicort 160mcg preis im septalen Mittel-und basalbereich und die Globale längsdehnung ist beeinträchtigt (−13,6%). (C) Apikale vier-Kammer-Ansicht eines 75-jährigen Patienten mit Lichtkette Amyloidose diagnostiziert.

Es gibt konzentrische Hypertrophie des linken Ventrikels und die auswurffraktion beträgt 56%. Basierend auf der speckle-tracking-Echokardiographie symbicort 160mcg preis zur Analyse der linksventrikulären globalen longitudinalen strain gestört ist (−12.,2%), mit typischer Schonung der längsdehnungswerte in den apikalen Segmenten (D). ANT, vorderer. ANT SEPT, symbicort 160mcg preis anteroseptal. GS, die Globale Belastung.

INF, inferior. LAT, seitliche symbicort 160mcg preis. POST, posterior. SEPT, septal.Unser Kardiologie-in-Focus-Artikel von Hudson und Pettit8 bietet eine klare, aber kurze Diskussion und hervorragende Grafik der Herausforderungen bei der Vereinbarkeit der unterschiedlichen Definitionen der â € normal’ Werte für linksventrikuläre auswurffraktion, wie in verschiedenen Richtlinien angegeben (Abbildung 3).Kategorien der linksventrikulären auswurffraktion., EF, Ejektionsfraktion. HF, Herzinsuffizienz symbicort 160mcg preis.

LVEF, linksventrikuläre Ejektionsfraktion."data-icon-position data-hide-link-title=" 0 " >Abbildung 3 Kategorien von linksventrikulären Ejektionsfraktion. EF, Ejektionsfraktion. HF, Herzinsuffizienz symbicort 160mcg preis. LVEF, linksventrikuläre Ejektionsfraktion.Einsamkeit ist ein unangenehmer emotionaler Zustand, der durch gefühlte isolation ausgelöst wird. Bis vor etwa 200 Jahren, das englische Wort für on on one’s own war â€oneliness’, ein Begriff, der Einsamkeit, und wurde allgemein als eine wesentliche und positive Erfahrung im Leben.

Einsamkeit und Einsamkeit sind jedoch nicht gleichbedeutend., Einsamkeit wird auch als â€social pain’ von einem unerwünschten Mangel an Verbindung und Intimität symbicort 160mcg preis beschrieben. Künstler haben mit der Einsamkeit, dem hunger, nicht nur, weil wir spüren es körperlich, manchmal beschrieben, wie ein Schmerz, eine Hohlheit oder ein Gefühl von Kälte, aber auch, weil diese körperlichen Empfindungen könnte die BODYA€™s Weg, der uns sagt, dass wir etwas fehlen, die wichtig für unser überleben und zu gedeihen.,In dieser Ausgabe von Herz, Bu und Kollegen,1 in einer prospektiven Beobachtungsstudie, die aus etwa 5000 Erwachsene, gefolgt von etwa 10 Jahren, gefunden, dass Einzelpersonen, die Berichterstattung hohen Niveaus der Einsamkeit hatte 30%–48% erhöhten Risiken der Entwicklung von Herz-Kreislauf-Erkrankung (CVD) und CVD-bezogenen Einlieferung ins Krankenhaus bzw. Auch nach der Einstellung für die üblichen kardiovaskulären Risikofaktoren.,1 Diese große Studie hat drei Implikationen. (1) Einsamkeit betrachtet werden sollte, symbicort 160mcg preis zu den gefährlichsten kardiovaskulären Risikofaktoren. (2) Gefühl, einsam ist ein sehr modifizierbaren Zustand scheinbar reagieren auf lifestyle-Anpassungen, wie im Vergleich mit den anderen vor allem psychosoziale CVD-Risiko factors—depression und stress/anxiety—, die in der Regel erfordern verschreibungspflichtige Medikamente oder exercise2.

Und (3) soziale isolation, ohne die Qualen der Einsamkeit scheint nicht zu erhöhen CVD-Risiko.,Die aktuelle Studie bestätigt Vorherige Daten, die zeigen, dass die selbstberichtete Einsamkeit ist signifikant korreliert mit einer erhöhten healthcare-Auslastung und erhöhter Morbidität und Mortalität Risiken.3 4 Fortgeschrittenes Alter, schlechte Gesundheit, weniger ….

Symbicort prospect

NONE

John Rawls symbicort prospect beginnt eine Theorie der Gerechtigkeit mit der Beobachtung, dass "Gerechtigkeit die erste Tugend der sozialen Institutionen ist, da die Wahrheit von Systemen des Denkens ist†/ jeder Mensch besitzt eine Unverletzlichkeit, die auf Gerechtigkeit beruht, die selbst das Wohlergehen der Gesellschaft als ganzes kannst du zu viel symbicort nehmen nicht außer Kraft setzen kann" 1 (P. 3). Die COVID-19-Pandemie hat zu sperren, Freiheitsbeschränkungen, Debatten über das Recht auf ärztliche Behandlung und vielen anderen Veränderungen des alltagsverhaltens von Personen geführt. Die von ihm aufgeworfenen Rechtsfragen sind vielfältig und tiefgreifend und werden unsere Aufmerksamkeit für einige Zeit erfordern., Wie wir das rawlssche Engagement für die Unverletzlichkeit jeder person respektieren können, wenn das Wohlergehen der Gesellschaften als ganzes bedroht ist, steht im Mittelpunkt einiger der schwierigen ethischen Fragen, mit denen wir konfrontiert sind, und wird in dieser Ausgabe des Journal of Medical Ethics diskutiert.Die Debatte über ICU triage und COVID-19 ist Recht gut entwickelt und diese Zeitschrift hat mehrere Artikel veröffentlicht, die Aspekte dieses Themas untersuchen und wie verschiedene Orte sich diesem Thema nähern.,2€“5 Newdick et al.

Ergänzen die rechtliche Analyse von triage-Entscheidungen und kritisieren die Forderung nach einer engen Konzeption eines gesetzlichen rechts auf Behandlung und detaillierteren nationalen Richtlinien für die triage-Entscheidungen.6sie betrachten Bewertungssysteme für klinische Gebrechlichkeit, Organversagen Bewertung, und einige Zweifel an der fairness Ihrer Anwendung auf COVID-19 triage Situationen. Ihr argument scheint Fälle des sogenannten McNamara-Irrtums hervorzuheben., US - Verteidigungsminister Robert McNamara benutzte feindliche körperzählungen als Maß für militärischen Erfolg während des Vietnamkrieges. Der Irrtum tritt also auf, wenn wir uns ausschließlich auf quantifizierbare überlegungen verlassen, auf die Vernachlässigung lebenswichtiger qualitativer, schwer zu messender oder anfechtbarer Merkmale.6 Newdick et al weisen auf variation in der Beurteilung, Subtilität im Zustand und andere Faktoren als Gründe, warum es irreführend ist scoring-Systeme als â€objective’ tests für triage zu präsentieren., Dabei unterscheiden Sie zwischen Verfahrens-und ergebniskonsistenz, was wichtig ist, und weisen auf Unterschiede hin, die Rawls zwischen den verschiedenen Formen der Verfahrensgerechtigkeit gezogen hat. Während wir hoffen könnten, ein triage-Protokoll zu entwickeln, das prozedural fair ist und zu einem fairen Ergebnis kommt (was Rawls perfekte Verfahrensgerechtigkeit nennt, S.

85), gibt es wenig Aussicht darauf. Wie Sie beobachten, können vernünftige Menschen den Ergebnissen, die wir bei der Zuweisung von Gesundheitsressourcen anstreben sollten, nicht Zustimmen, und ICU triage für COVID-19 ist keine Ausnahme., Stattdessen sollten wir auf einen transparenten und fairen Prozess hinarbeiten, den Rawls als unvollkommene Verfahrensgerechtigkeit bezeichnen würde (S. 85). Sein Beispiel HIERFÜR ist ein Strafverfahren, in dem wir Prozesse annehmen, von denen wir glauben, dass Sie unsere beste chance sind, Schuld zu bestimmen, die jedoch nicht die Wahrheit eines Urteils garantieren, und dies ist ein Grund, warum Sie transparent und konsistent sein müssen (S.

85)., Ihr Vorschlag besteht darin, Patienten in drei große Kategorien zu unterteilen. Hohe, mittlere und niedrige Priorität, mit dem Gedanken, dass eine Reihe von überlegungen von einer entsprechend konstituierten klinischen Gruppe in diese Bewertung einfließen könnten.Ballantyne et al stellen ein weiteres Problem in Frage, das für die Debatte über DIE covid-19-triage von zentraler Bedeutung ist.4 Sie beschreiben, wie versorgungsmaßnahmen wie QALYs, Leben gerettet scheinen in Spannung mit Gerechtigkeit zu sein. Ihr zentraler Punkt ist, dass die Intensivstation für COVID-19 zwecklos sein kann, und das ist ein Grund zu der Frage, wie viel Gewicht der Gleichberechtigung des Zugangs zur Intensivstation für COVID-19 beigemessen werden sollte., Sie behaupten, dass es wenig Sinn macht, jemanden auf die Intensivstation zuzulassen, wenn die Intensivstation nicht in Ihrem besten Interesse ist. Stattdessen sollte der Bereich der Gerechtigkeit die Verhinderung "behebbarer Unterschiede zwischen sozialen, wirtschaftlichen demografischen oder geografischen Gruppen" umfassen, und für COVID-19 bedeutet dies, über den Zugang zur Intensivstation hinauszuschauen.

Ihr zentrales argument lässt sich wie folgt zusammenfassen.Die Maximierung des Nutzens kann bestehende gesundheitliche Ungleichheiten beseitigen.Die Mehrheit derjenigen, die auf der Intensivstation nach COVID-19 suchen, wird sterben.Die Aufnahme von gebrechlichen oder komorbiden Patienten auf die Intensivstation wird diesen Gruppen wahrscheinlich mehr Schaden als nützen.,Daher ist es unwahrscheinlich, dass ein besserer Zugang zur Intensivstation die gesundheitsgerechtigkeit für diese Gruppen fördert.Das Eigenkapital für Personen mit gesundheitlichen Ungleichheiten im Zusammenhang mit COVID-19 sollte auf alle Dienstleistungen ausgeweitet werden, die ein system bieten könnte.Brown et al argumentieren für covid-19-immunitätspässe und das folgende fasst eines der schlüsselargumente in Ihrem Artikel zusammen.7COVID-19-immunitätspässe sind eine Möglichkeit, ein geringes persönliches und Soziales Risiko nachzuweisen.Denjenigen, die ein geringes persönliches Risiko und ein geringes Soziales Risiko durch COVID-19 haben, sollten mehr Freiheiten eingeräumt werden.,Wenn Menschen mit immunitätspässen größere Freiheiten gewähren, werden diejenigen diskriminiert, die keine Pässe haben.Ein geringes persönliches und Soziales Risiko und die Erhaltung der gesundheitssystemkapazität sind relevante Gründe, um zwischen denen, die Immunität haben, und denen, die dies nicht tun, zu unterscheiden.Brown et al betrachten dann eine Reihe potenzieller Probleme mit immunitätspässen, von denen viele justizprobleme sind. Ressentiments gegen diejenigen, die keinen immunitätspass besitzen, sowie ein Verlust des sozialen Zusammenhalts, der für die Reaktion auf COVID-19 von entscheidender Bedeutung ist, sind mögliche Nachteile., Es gibt auch das Potenzial, diejenigen zu fördern, die immun sind, wirtschaftlich, und es könnte bestehende Ungleichheiten verewigen. Ein wesentlicher Einwand, der für die Gerechtigkeit vieler Politiker ein problem darstellt, ist das freifahren. Einige könnten betrügerische immunitätspässe schaffen und sogar eine absichtliche Exposition gegenüber dem virus auslösen.

Brown et al schlagen vor, dass Abschreckung und Bestrafung potenzielle Lösungen sind und Sie in guter Gesellschaft sind, da die Rawlsianische Lösung für das freifahren darin besteht, dass Gesetz und Regierung die notwendigen Korrekturen korrigieren.' (p., 268) Elfen und Hering konzentrieren sich auf eine Reihe ethischer Prinzipien, die dazu dienen, diejenigen zu leiten, die politische und individuelle Entscheidungen über die von der Pandemie betroffene Bereitstellung der sozialen Fürsorge für Erwachsene treffen.8 Sie kritisieren die britische government’s Rahmen für schweigen darüber, was angesichts des Konflikts zwischen den Prinzipien zu tun. Sie schlagen vor, dass die vorherrschenden Werte im Rahmen auf Autonomie und Individualismus basieren, und argumentieren, dass es gute Gründe gibt, Autonomie in der Politik über COVID-19 nicht vorrangig zu machen., Dazu gehört, dass Informationen über COVID-19 unvollständig sind, sodass niemand über Entscheidungen über seine Gesundheit so informiert sein kann. Die zweite ist eine, die die Wichtigkeit hervorhebt, unsere gegenwärtigen ethischen Herausforderungen durch die Linse der Gerechtigkeit oder anderer ethischer Konzepte wie Gemeinschaft oder Solidarität zu betrachten, die es uns ermöglichen, kollektive Verpflichtungen und Interessen zu formulieren. Sie beobachten, dass COVID-19 gezeigt hat, wie Gesundheit und unser Leben miteinander verbunden sind.

Was ein Individuum tut, kann tiefgreifende Auswirkungen auf die Gesundheit vieler anderer haben.,Ihre Ansicht ist, dass appelle an die Selbstbestimmung für COVID-19 hohl sind und Ihr vorgeschlagenes Heilmittel uns dazu bringt, darüber nachzudenken, was das liberale Engagement für die Unverletzlichkeit jeder person bedeutet. Sie erklären dworkin’s Konto von "assoziativen Verpflichtungen", die innerhalb einer Gruppe auftreten, wenn Sie Besondere Rechte und Pflichten einander anerkennen. Diese Verpflichtungen sind eine Möglichkeit, gemeinschaftsüberlegungen Gewicht zu verleihen, ohne in einen ausgewachsenen Utilitarismus zu verfallen und gleichzeitig die Unverletzlichkeit von Personen zu respektieren.,Die COVID-19-Pandemie treibt die ethische Beratung in neue Richtungen und viele von Ihnen wenden sich der medizinischen Ethik mit einem größeren Schwerpunkt auf Gerechtigkeit und verwandten ethischen Konzepten zu.Einführung da sich COVID-19 International ausbreitete, wurden die Gesundheitsdienste in vielen Ländern überfordert. Eine der hauptmanifestationen war der Mangel an Intensivbetten, der zu einer dringenden Diskussion über die gerechte Verteilung führte.

In den ersten Debatten über die Zuweisung von knappen Intensivstation (ICU) Ressourcen, gab es Optimismus über die â € good’ ICU Zugang., Anstatt jedoch eine lebensrettende intervention zu sein, begannen Mitte April Daten aufzutauchen, die zeigten, dass die meisten kritischen Patienten mit COVID-19, die Zugang zu einem Beatmungsgerät erhalten, die Entlassung nicht überleben. Die überlebenden verlassen die Intensivstation mit erheblicher Morbidität und einem langen und unsicheren Weg zur Genesung. Diese Realität wurde in den bioethikdebatten über die ICU-triage im März und April 2020 nicht anerkannt., Im Mittelpunkt dieser Widersprüche standen zwei Annahmen. Erstens, dass die Aufnahme auf der Intensivstation eine wertvolle, aber knappe Ressource im pandemiekontext war.

Und zweitens, dass sowohl Eigenkapital-als auch nutzenüberlegungen wichtig waren, um zu bestimmen, welche Patienten Zugang zur Intensivstation haben sollten. In diesem Artikel erklären wir, wie Knappheit und Wert in der frühen ICU COVID-19 triage Literatur verschmolzen wurden, was zu übermäßigem Optimismus über die â € ™ good’ ICU Zugang, die wiederum getankt equity-basierte Argumente für ICU Zugang., Dabei wurden ethische Fragen in Bezug auf einen Gerechten Zugang zur end-of-life-Versorgung im weiteren Sinne vernachlässigt.Gerechtigkeit erfordert die Vermeidung vermeidbarer oder behebbarer Unterschiede zwischen sozialen, wirtschaftlichen, demografischen oder geografischen Gruppen.1 Wie man eine equity-Linse am besten auf Verteilungsfragen anwendet, hängt von der Art der betreffenden Ressource ab. Die gerechte Verteilung der Intensivbetten ist wesentlich komplexer als die gerechte Verteilung anderer Güter, die bei einer Pandemie knapp sein könnten, wie Masken oder Impfstoffe. ICU (insbesondere das, was intubation und Belüftung beinhaltet), mechanische Beatmung) ist eine belastende Behandlungsoption, die zu erheblichen suffering—sowohl kurz-als auch langfristig führen kann.

Inwieweit diese Belastungen gerechtfertigt sind, hängt von der nutzenwahrscheinlichkeit ab, und dies hängt vom klinischen status des Patienten ab. Die Menschen sind zu Recht besorgt über die negativen Auswirkungen des Ausschlusses von Patienten von der Intensivstation aufgrund bereits bestehender komorbiditäten, die sich direkt auf die Prognose auswirken, insbesondere wenn diese mit sozialen Nachteilen übereinstimmen und diese widerspiegeln., Dies bedeutet jedoch nicht, dass ältere, gebrechliche oder komorbide Patienten aus Gründen der Gerechtigkeit auf die Intensivstation eingeliefert werden sollten, wenn dies möglicherweise nicht in Ihrem besten Interesse liegt.ICU triage debattedie COVID-19-Pandemie erzeugte eine außerordentliche Nachfrage nach Kritischer Versorgung und erforderte harte Entscheidungen darüber, wer mutmaßliche lebensrettende Interventionen wie die Aufnahme auf die Intensivstation erhalten wird., Die Debatte konzentrierte sich darauf, ob ein utilitaristischer Ansatz, der darauf abzielt, die Anzahl der geretteten Leben (oder Lebensjahre) zu maximieren, durch gerechtigkeitsüberlegungen ergänzt werden sollte, die versuchen, die Rechte und Interessen von Mitgliedern marginalisierter Gruppen zu schützen. Der utilitaristische Ansatz verwendet Kriterien für den Zugang zur Intensivstation, die sich auf die Fähigkeit konzentrieren, davon zu profitieren, verstanden als überleben.2 es wurden Zusätzliche eigenkapitalüberlegungen angeführt, um die Kriterien zu lockern, um einer vielfältigeren Gruppe von Menschen die Möglichkeit zu geben, auf die Intensivstation zu gelangen.,3 4qualitätskritische Kritik beruht auf der Sorge, dass ein utilitaristischer Ansatz, der darauf abzielt, die Anzahl (oder Länge) der geretteten Leben zu maximieren, die Ungleichheit der überlebensraten zwischen Gruppen verschärfen kann. Dieses diskriminierungspotenzial wird verstärkt, wenn triage-tools das Alter als proxy für die Leistungsfähigkeit nutzen oder stark Auf Qualitätsanpassende Lebensjahre (QALYs) angewiesen sind, die Menschen mit Behinderungen benachteiligen.,5 6 Selbst wenn diese Fallstricke vermieden werden, können Politiken, die auf der Maximierung der ersparten Leben basieren, bestehende soziale Ungleichheiten beseitigen, da diejenigen, die am ehesten von der Behandlung profitieren, privilegierte Personen sind, die mit einem besseren Gesundheitszustand in die Pandemie kommen als weniger begünstigte Menschen.

Diejenigen aus niedrigeren sozioökonomischen Gruppen und / oder einigen ethnischen Minderheiten weisen hohe raten von zugrunde liegenden komorbiditäten auf, von denen einige prognostisch relevant für COVID-19-Infektionen sind., Die Ethik der öffentlichen Gesundheit erfordert, dass wir anerkennen, wie scheinbar Neutrale triage-tools diese Unterschiede widerspiegeln und verstärken, insbesondere wenn die Auswirkungen tödlich sein können.7aber die Debatte über nutzen und nutzen ist komplexer als es zunächst erscheint. Sowohl der nutzen und Eigenkapital-Ansatz für ICU triage beginnen mit der Annahme,dass ICU ist ein wertvolles good†" der Streit ist, wie es am besten zuzuteilen. Die Aufnahme auf der Intensivstation als Seltenes gutes rationierungsobjekt hat den (vermutlich unbeabsichtigten) Effekt, dass der Zugang zu Kritischer Versorgung sehr Ansprechend aussieht und kognitive Verzerrungen auslöst., Psychologen und Vermarkter wissen, dass Knappheit verkauft.8 Menschen schätzen eine Ware mehr, wenn Sie schwer oder gar nicht zu bekommen ist.9 Wenn es einen Wettbewerb um knappe Ressourcen gibt, konzentrieren sich die Menschen weniger darauf, ob Sie die Ressource wirklich brauchen oder wollen. Die Priorität wird die Sicherung des Zugriffs auf die Ressource.Kliniker sind nicht immun gegen knappheitsbedingte kognitive Verzerrungen., Kliniker, die Patienten mit COVID-19 behandeln, arbeiten unter Bedingungen einer erheblichen Informationsüberflutung, jedoch ohne die qualitativ hochwertige klinische Forschung (die aus großen Datensätzen und strengen Methoden generiert wird), die normalerweise zur Entscheidungsfindung zur Verfügung steht.

Die Kombination aus überwältigender Anzahl von Patienten, hoher Schärfe und Unsicherheit in Bezug auf best practice ist zutiefst angstauslösend., In diesem Zusammenhang ist es nicht verwunderlich, dass Sie zumindest in den frühen Stadien der Pandemie möglicherweise nicht über die psychologische Bandbreite verfügen, um Annahmen über die Vorteile der Aufnahme auf die Intensivstation für Patienten mit schweren Erkrankungen in Frage zu stellen. Zagury-Orly und Schwartzstein haben vor kurzem argumentiert, dass der Gesundheitssektor akzeptieren muss, dass doctors’ Argumentation und Entscheidungsfindung anfällig für menschliche ängste sind und in â € œâ€ / Aufwand †gutâ € ™ für unsere Patienten zu tun, können wir Opfer von kognitiven Verzerrungen und therapeutischen errorsâ € fallen.,10wir schlagen vor, dass die Globale öffentlichkeit und Panik in Bezug auf ICU triage verzerrte Einschätzungen des besten Interesses und Entscheidungen über die Zulassung zur ICU und schräge ethische Debatte verzerrt. Dies hat das Potenzial, wichtige Entscheidungen in Bezug auf die Versorgung von Patienten mit COVID-19 zu gefährden.Die aufkommende Realität der Intensivstation im Allgemeinen wird die Mehrheit der Patienten, die auf der Intensivstation wegen COVID-19 beatmet werden, sterben., Obwohl der Vergleich von Daten aus verschiedenen Gesundheitssystemen aufgrund unterschiedlicher Zulassungskriterien für die Intensivstation eine Herausforderung darstellt, zeichnen sich klare trends in Bezug auf Personen ab, die sich kritisch unwohl fühlen und eine mechanische Beatmung benötigen. Neue Daten zeigen Fall Sterblichkeitsraten von 50% –88% für beatmeten Patienten mit COVID-19.

In China11 und Italien hat etwa die Hälfte derjenigen mit COVID-19, die beatmungsunterstützung erhalten, nicht überlebt.12 in einer kleinen Studie in Wuhan Betrug die intensivsterblichkeitsrate unter denjenigen, die invasive mechanische Beatmung erhielten, 86% (19/22).,Interessanterweise Betrug Die rate unter denjenigen, die eine weniger intensive nichtinvasive Beatmung (NIV)1 erhielten, immer noch 79% (23/29).Eine Analyse von 5700 Patienten in der Gegend von New York City ergab, dass die Mortalität für diejenigen, die mechanische Beatmung erhielten, 88% Betrug.14 im Vereinigten Königreich wurden nur 20% derjenigen, die eine mechanische Beatmung erhalten haben, lebend entlassen.15 Daher muss die sehr Reale Möglichkeit der medizinischen Sinnlosigkeit in Bezug auf die Beatmung in COVID-19 sein considered.It ist auch wichtig, die Komplikationen und Nebenwirkungen zu berücksichtigen, die in einem ICU Kontext auftreten., Diese Patienten sind anfällig für im Krankenhaus erworbene Infektionen wie beatmungsbedingte Pneumonien mit hohen Sterblichkeitsraten,16 Neuropathien, myopathien und Hautschäden. Signifikante langfristige Morbidität (körperliche, geistige und emotionale Herausforderungen) kann auch von Menschen erlebt werden, die eine längere Beatmung auf der Intensivstation überleben.,12 18 unter normalen (nicht pandemischen) Umständen erleben viele INTENSIVPATIENTEN eine signifikante Muskelatrophie und-Dekonditionierung, Schlafstörungen, schwere Müdigkeit, 19 posttraumatische Belastungsstörung,20 kognitive Defizite,21 Depressionen,Angstzustände, Schwierigkeiten bei täglichen Aktivitäten und Verlust der Beschäftigung.22 Obwohl es zu früh ist, um Daten über die langfristigen Ergebnisse von ICU überlebenden im spezifischen Kontext von COVID-19 zu haben, prognostiziert die UK Chartered Society of Physiotherapy einen â € tsunami von Rehabilitations needs’ als Patienten mit COVID-19 beginnen entlassen werden.,23 die indirekten Auswirkungen der pflegebelastung sollten ebenfalls nicht unterschätzt werden, da Untersuchungen zeigen, dass die Betreuung von Patienten, die eine kritische Krankheit überlebt haben, für die Mehrheit der Pflegekräfte zu hohen depressiven Symptomen führt.24Die aufkommenden mortalitätsdaten für Patienten mit covid-19 zugelassen ICU†" in Verbindung mit dem, was bereits über die Morbidität der ICU survivors—bekannt ist, hat erhebliche Auswirkungen auf die utility–equity Debatten über die knappen Ressourcen der ICU Betten zuzuweisen., Erstens untergraben Sie das nutzenargument, da es wenig Beweise dafür zu geben scheint, dass die Aufnahme auf der Intensivstation zu besseren Ergebnissen für Patienten führt, insbesondere wenn die langfristige Morbidität der erweiterten Aufnahme auf der Intensivstation in das Gleichgewicht von Belastungen und Vorteilen einbezogen wird. Für einige Patienten, vielleicht viele, werden die Belastungen der Intensivstation die begrenzten potenziellen Vorteile nicht überwiegen. Zweitens stellen die schlechten überlebensraten den auf Eigenkapital basierenden Anspruch auf bevorzugten Zugang zur Behandlung von Mitgliedern benachteiligter Gruppen in Frage., Insbesondere ist es unwahrscheinlich, dass die Aufnahme gebrechlicher oder komorbider Patienten auf die Intensivstation zur Erreichung Ihrer Ziele für diese Bevölkerungsgruppen ein höheres überleben erreicht, erhöht jedoch das Risiko von Komplikationen und kann letztendlich Ihr leiden verschlimmern oder verlängern.Die hohen Anteile von Menschen, die trotz der Aufnahme auf der Intensivstation sterben, machen es besonders wichtig zu überlegen, was bessere oder schlechtere Erfahrungen des Sterbens mit COVID-19 darstellen könnte, und wie die Aufnahme auf der Intensivstation die Wahrscheinlichkeit eines â€good’ Todes beeinflusst., Kritische Betreuung kann die Fähigkeit der Patienten beeinträchtigen, mit Ihren Familien während der Endphase Ihres Lebens zu kommunizieren und zu engagieren†" im Rahmen eines intubierten, beatmeten Patienten ist dies eindeutig.Angesichts der hohen raten der medizinischen Sinnlosigkeit bei Patienten mit COVID-19 auf der Intensivstation, der sehr erheblichen Risiken für weiteres kurz-und langfristiges leiden und der Kompromittierung wichtiger psychosozialer Bedürfnisse wie der Kommunikation mit unseren Familien in der Endphase des Lebens muss unser ethischer Rahmen breiter sein als die ICU-triage., Ho und Tsai argumentieren, dass â € œIn eine effektive und effiziente Zuweisung von Ressourcen im Gesundheitswesen sowie physische und psychische Schäden in Betracht ziehen, die bei der Verlängerung des Sterbens Prozess entstehen können, gibt es eine kritische Notwendigkeit, end-of-life-Pflege-Planung auf der Intensivstation neu zu gestalten.”25 Wir schlagen vor, dass der Fokus auf aktienanliegen während der Pandemie erweitert werden sollte, um allen Menschen, die Sie benötigen, Zugang zu einem höchstmöglichen standard der end-of-life-Versorgung zu bieten., Dies erfordert Aufmerksamkeit auf die Minimierung von Hindernissen für den Zugang zu kulturell sicherer Pflege in den folgenden miteinander verbundenen Bereichen.

Palliativversorgung sowie Kommunikations-und Entscheidungsunterstützung und fortschrittliche Pflegeplanung.Palliative careScaling up palliativ - und hospizversorgung ist ein wesentlicher Bestandteil der covid-19-Pandemie-Reaktion. Die Vermeidung einer nicht vorteilhaften oder unerwünschten hochintensiven Pflege ist entscheidend, wenn die Kapazität des Gesundheitssystems gestresst ist.26 Palliative care konzentriert sich auf symptommanagement, Lebensqualität und Tod sowie ganzheitliche Betreuung der physischen, psychischen, sozialen und spirituellen Gesundheit.,27 Evidenz aus Italien hat Empfehlungen ausgelöst, dass â € œregierungen müssen dringend den wesentlichen Beitrag von Hospiz und Palliativmedizin zur COVID-19-Pandemie erkennen, und sicherstellen, dass diese Dienste in das Gesundheitssystem integriert sind Reaktion.”28 Rapid palliative care policy Veränderungen wurden umgesetzt, die in Reaktion auf COVID-19 in Italien, auch mehr Unterstützung in der Gemeinschaft ändern Sie in den Einstellungen im Aufnahme-Kriterien und täglich telefonische Unterstützung für Familien.,28 Um diesem erhöhten Bedarf gerecht zu werden, sollten Hospiz-und palliativpflegepersonal in die Zuweisung von persönlicher Schutzausrüstung (PSA) einbezogen und mit geeigneten Schulungen zur Infektionsprävention und-Kontrolle im Umgang mit Patienten mit COVID-19-oder hochrisikobereichen ausgestattet werden.Es muss auch darauf geachtet werden, die Versorgungsleitungen für wichtige Medikamente gegen Schmerzen, Stress und Sedierung aufrechtzuerhalten. Patienten können aufgrund bestehender komorbiditäten Schmerzen verspüren, aber auch Schmerzen infolge übermäßigen Hustens oder Immobilität durch COVID-19 entwickeln., Solche Symptome sollten mit bestehenden Ansätzen zur Schmerzbehandlung behandelt werden.27 Versorgungsleitungen für essentielle Medikamente für not-und Schmerzmanagement, einschließlich fentanyl und midazolam sind in den USA bedroht und propofol†"verwendet in terminal sedationâ€" kann auch knapp sein.29 die Herausforderungen verschärfen sich, wenn Menschen, die aus verschiedenen Gründen die Aufnahme in ein Krankenhaus vermeiden oder nicht sichern können, zu Hause mit COVID-19 schnell abnehmen (der Zeitrahmen für die Anerkennung, dass jemand stirbt, kann kürzer sein als der, über den hospizdienste zu Hause normalerweise Menschen unterstützen)., Es gibt wachsende Debatte über die faire Verteilung von neuartigen drugs†" manchmal als Teil der Laufenden klinischen trials—covid-19 mit heilender Absicht zu behandeln.2 30 wir müssen aber auch auf die gerechte Verteilung der Medikamente achten, die zur Linderung von leiden und sterben erforderlich sind.Kommunikation und end-of-life-Entscheidungsfindung unterstützungend-of-life-Planung kann besonders schwierig sein, weil Patienten, Familienmitglieder und Gesundheitsdienstleister oft unterscheiden sich in dem, was Sie am wichtigsten in der Nähe des Endes des Lebens betrachten.31 Weniger als die Hälfte der ICU physicians—40,6% in Ländern mit hohem Einkommen und 46.,3% in low–mittleren Einkommen countries—fühlen sich wohl halten end-of-life-Gespräche mit patients’ Familien.25 Da die Intensivstationen platzen und die Gesundheitsdienstleister unter außergewöhnlichem Druck stehen, wird Ihre Fähigkeit, Entscheidungen am Lebensende effektiv zu unterstützen und das sterben zu erleichtern, verringert.Dies deutet auf einen Bedarf an spezialisierten COVID-19-kommunikationsunterstützungsteams hin, Analog zur Idee spezialisierter ICU-triage-teams, um die Konsistenz der Entscheidungsfindung über ICU-Zulassungen/ - Entladungen sicherzustellen und die moralische und psychische Belastung von Gesundheitsdienstleistern während der Pandemie zu reduzieren.,32 Diese unterstützungsteams könnten aktuelle Informationsvorlagen für Patienten und Familien bereitstellen, die Entscheidungsfindung, die Entwicklung von advance care plans (ACPs) unterstützen und als Verbindung zwischen Familien (verhindert, dass Sie im Krankenhaus sind), dem Patienten und dem klinischen team fungieren. Einige Menschen mit Behinderungen können zusätzliche Kommunikationsunterstützung benötigen, um sicherzustellen, dass patients’ Bedürfnisse an alle Gesundheitsdienstleister kommuniziert werden.33 Dies ist besonders wichtig, wenn Betreuer und Besucher nicht anwesend sein können.,Um eine wirksame und angemessene Unterstützung auf gerechte Weise zu gewährleisten, müssen die Kommunikationsteams diejenigen mit den entsprechenden Fähigkeiten für die Betreuung verschiedener Bevölkerungsgruppen einbeziehen, darunter Dolmetscher, spezialisierte Sozialarbeiter, behindertenanwälte und verbindungsbeamte für kulturelle Unterstützung für ethnische und religiöse Minderheiten.

Patientengruppen, die bereits vergleichsweise schlechte Gesundheitsergebnisse aufweisen, benötigen dedizierte Ressourcen. Diese unterstützungsressourcen sind unerlässlich, wenn wir die Bedenken, die im pandemiekontext auftreten, wirklich abschwächen wollen., Beispiele für spezifische Kommunikations-und versorgungsstrategien zur Unterstützung von Patienten finden Sie in Feld 1.Kasten 1 Unterstützung von Kommunikation und mitfühlender Fürsorge während COVID-19 trotz des manchmal überwältigenden Drucks der Pandemie investieren Gesundheitsdienstleister weiterhin in Kommunikation, mitfühlende Fürsorge und Unterstützung am Lebensende. An einigen stellen haben ärzte Fotos von Ihren Gesichtern gemacht und diese auf die Vorderseite Ihrer PSA geklebt, so dass die Patienten â€see’ Ihr Gesicht.,37 in Singapur werden Patienten, die positiv auf SARS-CoV-2 testen, in Gesundheitseinrichtungen unter Quarantäne gestellt, bis Sie zwei aufeinanderfolgende negative tests erhalten. Patienten können mehrere Wochen im Krankenhaus isoliert werden.

Um diese Belastung für die Patienten zu erleichtern, haben sich die Gesundheitsdienstleister die â€zweite family’ genannt und aus dem Weg gegangen Pflege sowie Behandlung zur Verfügung zu stellen. Anderswo, medizinische, pflegerische und multidisziplinäre teams nutzen internet-basierte Geräte â€virtual’ Besuche und Kontakt zwischen Patienten und Ihren lieben zu ermöglichen.,38 Einige Zentren bieten Mitarbeiter mit Masken mit einer durchsichtigen fensterscheibe, die den Mund des Trägers zeigt, effektive Kommunikation mit Patienten mit Hörverlust zu unterstützen, die auf Lippenlesen verlassen.39Advance care planningACPs Zielen darauf ab, Entscheidungen Autonomer Patienten zu respektieren, wenn Sie Ihre Kapazität verlieren. Es ist jedoch auch in normalen Zeiten eine Herausforderung, mit Patienten und Ihren Angehörigen über klinische Prognosen, Behandlungsmethoden und mögliche End-of-life-Versorgung zu sprechen., Während COVID-19 werden die Herausforderungen durch Unsicherheit und Dringlichkeit, das fehlen von familiärer Unterstützung (aufgrund von besucherbeschränkungen) und das tragen von PSA durch Kliniker und Betreuer verschärft. Schutzausrüstung kann eine gewaltige Barriere zwischen dem Patienten und dem Anbieter schaffen, oft zusätzlich zu dem patient’s Gefühl der isolation und Angst.

Ein Australischer palliativmediziner mit Erfahrung in Katastrophengebieten arbeiten, argumentiert, dass â € œPPE Gesicht verschleiern kann, normale menschliche Berührung einschränken und eine ungewohnte Kluft zwischen Ihnen und Ihrem Patienten schaffen.,die physischen und psychischen Barrieren von PSA in Verbindung mit dem Druck der hohen klinischen Belastungen scheinen nicht förderlich für mitfühlende Diskussionen über patients’ End-of-life-Präferenzen. In der Tat zeigte eine Studie in Singapur während der SARS-Epidemie 2004 die Barriere, die PSA für eine mitfühlende End-of-life-Versorgung darstellt.35kliniker können angesichts der beispiellosen Natur und des Ausmaßes der Pandemie und des aufkommenden klinischen Wissens über die ätiologie der Krankheit und (vielleicht besonders) über die Prognose Schwierigkeiten haben, bestehende ACPs im Kontext von COVID-19 zu interpretieren., Dies deutet auf die Notwendigkeit von COVID-19-spezifischen ACPs hin. Wenn möglich, sollte eine proaktive Planung bei Hochrisikopatienten, gebrechlichen, Patienten in der häuslichen Pflege und solchen mit erheblichen zugrunde liegenden morbiditäten erfolgen. Idealerweise sollten diese Gespräche vor der Krankheit stattfinden, bekannte Gesundheitsdienstleister und Betreuer einbeziehen, nicht durch PSA behindert werden oder zeitlichen Einschränkungen durch akutversorgungskontexte unterliegen., Eine systematische überprüfung ergab, dass Patienten, die vorsorge-oder palliativmedizinische Interventionen erhielten, durchweg ein Muster in Richtung verminderter ICU-Aufnahme und reduzierter ICU-Aufenthaltsdauer zeigten.36schlusswie es schwierig und Komplex ist, equity-Bedenken in Bezug auf die Intensivstation und die end-of-life-Versorgung von Patienten mit COVID-19 am besten auszuräumen.

Versuche, klinische Kriterien zu erweitern, um Patienten mit schlechteren Prognosen Zugang zur Intensivstation aus eigenkapitalgründen zu geben, können in weniger Leben overallâ € gespeichert führen " dies kann durchaus gerechtfertigt sein, wenn der Zugang zur Intensivstation Vorteile für diese â€equity’ Patienten verleiht., Aber wir müssen tokenistische gesten vermeiden equity†" Patienten mit schlechten prognostischen Indikatoren auf der Intensivstation zuzulassen, um ein eigenkapitalziel zu erreichen, wenn Intensivmedizin zu Ihrem besten Interesse zuwiderläuft. Die Aufnahme auf der Intensivstation kann das leiden verschlimmern und verlängern, anstatt es zu lindern, insbesondere für gebrechliche Patienten. Und die Verlängerung des Lebens um jeden Preis kann letztendlich zu einem schlechteren Tod führen. Die Fähigkeit zum Schaden nicht nur die Fähigkeit zum nutzen sollte in allen triage-tools und verwandten Literatur hervorgehoben werden., Eigenkapital kann robuster angegangen werden, wenn die pandemiereaktionen die Investitionen in Palliativversorgung, Kommunikations-und entscheidungsunterstützungsdienste sowie die fortschrittliche Pflegeplanung erhöhen, um die Bedürfnisse aller Patienten mit COVID-19 zu erfüllen.

Letztendlich werden wir jedoch aus Gründen der Gerechtigkeit noch weiter von einem critical-care-Rahmen abweichen müssen, da die sozialen und wirtschaftlichen Auswirkungen der Pandemie die am stärksten gefährdeten überproportional beeinflussen werden. Weltweit werden wir einen Ansatz brauchen, der nicht nur einen exponentiellen Anstieg der Infektionen Stoppt, sondern auch einen exponentiellen Anstieg der Ungleichheit.,Danksagungenwir möchten Tracy Anne Dunbrook und David Tripp für Ihre hilfreichen Kommentare und NUS Medicine für die Erlaubnis danken, DEN covid-19 Chronicles strip zu reproduzieren..

John Rawls beginnt eine symbicort 160mcg preis Theorie der Gerechtigkeit mit der Beobachtung, dass "Gerechtigkeit die erste Tugend der sozialen Institutionen ist, da die Wahrheit von Systemen des Denkens ist†/ jeder Mensch besitzt eine Unverletzlichkeit, die auf Gerechtigkeit beruht, die selbst das Wohlergehen der Gesellschaft als ganzes nicht außer Kraft setzen kann" 1 (P. 3). Die COVID-19-Pandemie hat zu sperren, Freiheitsbeschränkungen, Debatten über das Recht auf ärztliche Behandlung und vielen anderen Veränderungen des alltagsverhaltens von Personen geführt. Die von ihm aufgeworfenen Rechtsfragen sind vielfältig und tiefgreifend und werden unsere Aufmerksamkeit für einige Zeit erfordern., Wie wir das rawlssche Engagement für die Unverletzlichkeit jeder person respektieren können, wenn das Wohlergehen der Gesellschaften als ganzes bedroht ist, steht im Mittelpunkt einiger der schwierigen ethischen Fragen, mit denen wir konfrontiert sind, und wird in dieser Ausgabe des Journal of Medical Ethics diskutiert.Die Debatte über ICU triage und COVID-19 ist Recht gut entwickelt und diese Zeitschrift hat mehrere Artikel veröffentlicht, die Aspekte dieses Themas untersuchen und wie verschiedene Orte sich diesem Thema nähern.,2€“5 Newdick et al.

Ergänzen die rechtliche Analyse von triage-Entscheidungen und kritisieren die Forderung nach einer engen Konzeption eines gesetzlichen rechts auf Behandlung und detaillierteren nationalen Richtlinien für die triage-Entscheidungen.6sie betrachten Bewertungssysteme für klinische Gebrechlichkeit, Organversagen Bewertung, und einige Zweifel an der fairness Ihrer Anwendung auf COVID-19 triage Situationen. Ihr argument scheint Fälle des sogenannten McNamara-Irrtums hervorzuheben., US - Verteidigungsminister Robert McNamara benutzte feindliche körperzählungen als Maß für militärischen Erfolg während des Vietnamkrieges. Der Irrtum tritt also auf, wenn wir uns ausschließlich auf quantifizierbare überlegungen verlassen, auf die Vernachlässigung lebenswichtiger qualitativer, schwer zu messender oder anfechtbarer Merkmale.6 Newdick et al weisen auf variation in der Beurteilung, Subtilität im Zustand und andere Faktoren als Gründe, warum es irreführend ist scoring-Systeme als â€objective’ tests für triage zu präsentieren., Dabei unterscheiden Sie zwischen Verfahrens-und ergebniskonsistenz, was wichtig ist, und weisen auf Unterschiede hin, die Rawls zwischen den verschiedenen Formen der Verfahrensgerechtigkeit gezogen hat. Während wir hoffen könnten, ein triage-Protokoll zu entwickeln, das prozedural fair ist und zu einem fairen Ergebnis kommt (was Rawls perfekte Verfahrensgerechtigkeit nennt, S.

85), gibt es wenig Aussicht darauf. Wie Sie beobachten, können vernünftige Menschen den Ergebnissen, die wir bei der Zuweisung von Gesundheitsressourcen anstreben sollten, nicht Zustimmen, und ICU triage für COVID-19 ist keine Ausnahme., Stattdessen sollten wir auf einen transparenten und fairen Prozess hinarbeiten, den Rawls als unvollkommene Verfahrensgerechtigkeit bezeichnen würde (S. 85). Sein Beispiel HIERFÜR ist ein Strafverfahren, in dem wir Prozesse annehmen, von denen wir glauben, dass Sie unsere beste chance sind, Schuld zu bestimmen, die jedoch nicht die Wahrheit eines Urteils garantieren, und dies ist ein Grund, warum Sie transparent und konsistent sein müssen (S.

85)., Ihr Vorschlag besteht darin, Patienten in drei große Kategorien zu unterteilen. Hohe, mittlere und niedrige Priorität, mit dem Gedanken, dass eine Reihe von überlegungen von einer entsprechend konstituierten klinischen Gruppe in diese Bewertung einfließen könnten.Ballantyne et al stellen ein weiteres Problem in Frage, das für die Debatte über DIE covid-19-triage von zentraler Bedeutung ist.4 Sie beschreiben, wie versorgungsmaßnahmen wie QALYs, Leben gerettet scheinen in Spannung mit Gerechtigkeit zu sein. Ihr zentraler Punkt ist, dass die Intensivstation für COVID-19 zwecklos sein kann, und das ist ein Grund zu der Frage, wie viel Gewicht der Gleichberechtigung des Zugangs zur Intensivstation für COVID-19 beigemessen werden sollte., Sie behaupten, dass es wenig Sinn macht, jemanden auf die Intensivstation zuzulassen, wenn die Intensivstation nicht in Ihrem besten Interesse ist. Stattdessen sollte der Bereich der Gerechtigkeit die Verhinderung "behebbarer Unterschiede zwischen sozialen, wirtschaftlichen demografischen oder geografischen Gruppen" umfassen, und für COVID-19 bedeutet dies, über den Zugang zur Intensivstation hinauszuschauen.

Ihr zentrales argument lässt sich wie folgt zusammenfassen.Die Maximierung des Nutzens kann bestehende gesundheitliche Ungleichheiten beseitigen.Die Mehrheit derjenigen, die auf der Intensivstation nach COVID-19 suchen, wird sterben.Die Aufnahme von gebrechlichen oder komorbiden Patienten auf die Intensivstation wird diesen Gruppen wahrscheinlich mehr Schaden als nützen.,Daher ist es unwahrscheinlich, dass ein besserer Zugang zur Intensivstation die gesundheitsgerechtigkeit für diese Gruppen fördert.Das Eigenkapital für Personen mit gesundheitlichen Ungleichheiten im Zusammenhang mit COVID-19 sollte auf alle Dienstleistungen ausgeweitet werden, die ein system bieten könnte.Brown et al argumentieren für covid-19-immunitätspässe und das folgende fasst eines der schlüsselargumente in Ihrem Artikel zusammen.7COVID-19-immunitätspässe sind eine Möglichkeit, ein geringes persönliches und Soziales Risiko nachzuweisen.Denjenigen, die ein geringes persönliches Risiko und ein geringes Soziales Risiko durch COVID-19 haben, sollten mehr Freiheiten eingeräumt werden.,Wenn Menschen mit immunitätspässen größere Freiheiten gewähren, werden diejenigen diskriminiert, die keine Pässe haben.Ein geringes persönliches und Soziales Risiko und die Erhaltung der gesundheitssystemkapazität sind relevante Gründe, um zwischen denen, die Immunität haben, und denen, die dies nicht tun, zu unterscheiden.Brown et al betrachten dann eine Reihe potenzieller Probleme mit immunitätspässen, von denen viele justizprobleme sind. Ressentiments gegen diejenigen, die keinen immunitätspass besitzen, sowie ein Verlust des sozialen Zusammenhalts, der für die Reaktion auf COVID-19 von entscheidender Bedeutung ist, sind mögliche Nachteile., Es gibt auch das Potenzial, diejenigen zu fördern, die immun sind, wirtschaftlich, und es könnte bestehende Ungleichheiten verewigen. Ein wesentlicher Einwand, der für die Gerechtigkeit vieler Politiker ein problem darstellt, ist das freifahren. Einige könnten betrügerische immunitätspässe schaffen und sogar eine absichtliche Exposition gegenüber dem virus auslösen.

Brown et al schlagen vor, dass Abschreckung und Bestrafung potenzielle Lösungen sind und Sie in guter Gesellschaft sind, da die Rawlsianische Lösung für das freifahren darin besteht, dass Gesetz und Regierung die notwendigen Korrekturen korrigieren.' (p., 268) Elfen und Hering konzentrieren sich auf eine Reihe ethischer Prinzipien, die dazu dienen, diejenigen zu leiten, die politische und individuelle Entscheidungen über die von der Pandemie betroffene Bereitstellung der sozialen Fürsorge für Erwachsene treffen.8 Sie kritisieren die britische government’s Rahmen für schweigen darüber, was angesichts des Konflikts zwischen den Prinzipien zu tun. Sie schlagen vor, dass die vorherrschenden Werte im Rahmen auf Autonomie und Individualismus basieren, und argumentieren, dass es gute Gründe gibt, Autonomie in der Politik über COVID-19 nicht vorrangig zu machen., Dazu gehört, dass Informationen über COVID-19 unvollständig sind, sodass niemand über Entscheidungen über seine Gesundheit so informiert sein kann. Die zweite ist eine, die die Wichtigkeit hervorhebt, unsere gegenwärtigen ethischen Herausforderungen durch die Linse der Gerechtigkeit oder anderer ethischer Konzepte wie Gemeinschaft oder Solidarität zu betrachten, die es uns ermöglichen, kollektive Verpflichtungen und Interessen zu formulieren. Sie beobachten, dass COVID-19 gezeigt hat, wie Gesundheit und unser Leben miteinander verbunden sind.

Was ein Individuum tut, kann tiefgreifende Auswirkungen auf die Gesundheit vieler anderer haben.,Ihre Ansicht ist, dass appelle an die Selbstbestimmung für COVID-19 hohl sind und Ihr vorgeschlagenes Heilmittel uns dazu bringt, darüber nachzudenken, was das liberale Engagement für die Unverletzlichkeit jeder person bedeutet. Sie erklären dworkin’s Konto von "assoziativen Verpflichtungen", die innerhalb einer Gruppe auftreten, wenn Sie Besondere Rechte und Pflichten einander anerkennen. Diese Verpflichtungen sind eine Möglichkeit, gemeinschaftsüberlegungen Gewicht zu verleihen, ohne in einen ausgewachsenen Utilitarismus zu verfallen und gleichzeitig die Unverletzlichkeit von Personen zu respektieren.,Die COVID-19-Pandemie treibt die ethische Beratung in neue Richtungen und viele von Ihnen wenden sich der medizinischen Ethik mit einem größeren Schwerpunkt auf Gerechtigkeit und verwandten ethischen Konzepten zu.Einführung da sich COVID-19 International ausbreitete, wurden die Gesundheitsdienste in vielen Ländern überfordert. Eine der hauptmanifestationen war der Mangel an Intensivbetten, der zu einer dringenden Diskussion über die gerechte Verteilung führte.

In den ersten Debatten über die Zuweisung von knappen Intensivstation (ICU) Ressourcen, gab es Optimismus über die â € good’ ICU Zugang., Anstatt jedoch eine lebensrettende intervention zu sein, begannen Mitte April Daten aufzutauchen, die zeigten, dass die meisten kritischen Patienten mit COVID-19, die Zugang zu einem Beatmungsgerät erhalten, die Entlassung nicht überleben. Die überlebenden verlassen die Intensivstation mit erheblicher Morbidität und einem langen und unsicheren Weg zur Genesung. Diese Realität wurde in den bioethikdebatten über die ICU-triage im März und April 2020 nicht anerkannt., Im Mittelpunkt dieser Widersprüche standen zwei Annahmen. Erstens, dass die Aufnahme auf der Intensivstation eine wertvolle, aber knappe Ressource im pandemiekontext war.

Und zweitens, dass sowohl Eigenkapital-als auch nutzenüberlegungen wichtig waren, um zu bestimmen, welche Patienten Zugang zur Intensivstation haben sollten. In diesem Artikel erklären wir, wie Knappheit und Wert in der frühen ICU COVID-19 triage Literatur verschmolzen wurden, was zu übermäßigem Optimismus über die â € ™ good’ ICU Zugang, die wiederum getankt equity-basierte Argumente für ICU Zugang., Dabei wurden ethische Fragen in Bezug auf einen Gerechten Zugang zur end-of-life-Versorgung im weiteren Sinne vernachlässigt.Gerechtigkeit erfordert die Vermeidung vermeidbarer oder behebbarer Unterschiede zwischen sozialen, wirtschaftlichen, demografischen oder geografischen Gruppen.1 Wie man eine equity-Linse am besten auf Verteilungsfragen anwendet, hängt von der Art der betreffenden Ressource ab. Die gerechte Verteilung der Intensivbetten ist wesentlich komplexer als die gerechte Verteilung anderer Güter, die bei einer Pandemie knapp sein könnten, wie Masken oder Impfstoffe. ICU (insbesondere das, was intubation und Belüftung beinhaltet), mechanische Beatmung) ist eine belastende Behandlungsoption, die zu erheblichen suffering—sowohl kurz-als auch langfristig führen kann.

Inwieweit diese Belastungen gerechtfertigt sind, hängt von der nutzenwahrscheinlichkeit ab, und dies hängt vom klinischen status des Patienten ab. Die Menschen sind zu Recht besorgt über die negativen Auswirkungen des Ausschlusses von Patienten von der Intensivstation aufgrund bereits bestehender komorbiditäten, die sich direkt auf die Prognose auswirken, insbesondere wenn diese mit sozialen Nachteilen übereinstimmen und diese widerspiegeln., Dies bedeutet jedoch nicht, dass ältere, gebrechliche oder komorbide Patienten aus Gründen der Gerechtigkeit auf die Intensivstation eingeliefert werden sollten, wenn dies möglicherweise nicht in Ihrem besten Interesse liegt.ICU triage debattedie COVID-19-Pandemie erzeugte eine außerordentliche Nachfrage nach Kritischer Versorgung und erforderte harte Entscheidungen darüber, wer mutmaßliche lebensrettende Interventionen wie die Aufnahme auf die Intensivstation erhalten wird., Die Debatte konzentrierte sich darauf, ob ein utilitaristischer Ansatz, der darauf abzielt, die Anzahl der geretteten Leben (oder Lebensjahre) zu maximieren, durch gerechtigkeitsüberlegungen ergänzt werden sollte, die versuchen, die Rechte und Interessen von Mitgliedern marginalisierter Gruppen zu schützen. Der utilitaristische Ansatz verwendet Kriterien für den Zugang zur Intensivstation, die sich auf die Fähigkeit konzentrieren, davon zu profitieren, verstanden als überleben.2 es wurden Zusätzliche eigenkapitalüberlegungen angeführt, um die Kriterien zu lockern, um einer vielfältigeren Gruppe von Menschen die Möglichkeit zu geben, auf die Intensivstation zu gelangen.,3 4qualitätskritische Kritik beruht auf der Sorge, dass ein utilitaristischer Ansatz, der darauf abzielt, die Anzahl (oder Länge) der geretteten Leben zu maximieren, die Ungleichheit der überlebensraten zwischen Gruppen verschärfen kann. Dieses diskriminierungspotenzial wird verstärkt, wenn triage-tools das Alter als proxy für die Leistungsfähigkeit nutzen oder stark Auf Qualitätsanpassende Lebensjahre (QALYs) angewiesen sind, die Menschen mit Behinderungen benachteiligen.,5 6 Selbst wenn diese Fallstricke vermieden werden, können Politiken, die auf der Maximierung der ersparten Leben basieren, bestehende soziale Ungleichheiten beseitigen, da diejenigen, die am ehesten von der Behandlung profitieren, privilegierte Personen sind, die mit einem besseren Gesundheitszustand in die Pandemie kommen als weniger begünstigte Menschen.

Diejenigen aus niedrigeren sozioökonomischen Gruppen und / oder einigen ethnischen Minderheiten weisen hohe raten von zugrunde liegenden komorbiditäten auf, von denen einige prognostisch relevant für COVID-19-Infektionen sind., Die Ethik der öffentlichen Gesundheit erfordert, dass wir anerkennen, wie scheinbar Neutrale triage-tools diese Unterschiede widerspiegeln und verstärken, insbesondere wenn die Auswirkungen tödlich sein können.7aber die Debatte über nutzen und nutzen ist komplexer als es zunächst erscheint. Sowohl der nutzen und Eigenkapital-Ansatz für ICU triage beginnen mit der Annahme,dass ICU ist ein wertvolles good†" der Streit ist, wie es am besten zuzuteilen. Die Aufnahme auf der Intensivstation als Seltenes gutes rationierungsobjekt hat den (vermutlich unbeabsichtigten) Effekt, dass der Zugang zu Kritischer Versorgung sehr Ansprechend aussieht und kognitive Verzerrungen auslöst., Psychologen und Vermarkter wissen, dass Knappheit verkauft.8 Menschen schätzen eine Ware mehr, wenn Sie schwer oder gar nicht zu bekommen ist.9 Wenn es einen Wettbewerb um knappe Ressourcen gibt, konzentrieren sich die Menschen weniger darauf, ob Sie die Ressource wirklich brauchen oder wollen. Die Priorität wird die Sicherung des Zugriffs auf die Ressource.Kliniker sind nicht immun gegen knappheitsbedingte kognitive Verzerrungen., Kliniker, die Patienten mit COVID-19 behandeln, arbeiten unter Bedingungen einer erheblichen Informationsüberflutung, jedoch ohne die qualitativ hochwertige klinische Forschung (die aus großen Datensätzen und strengen Methoden generiert wird), die normalerweise zur Entscheidungsfindung zur Verfügung steht.

Die Kombination aus überwältigender Anzahl von Patienten, hoher Schärfe und Unsicherheit in Bezug auf best practice ist zutiefst angstauslösend., In diesem Zusammenhang ist es nicht verwunderlich, dass Sie zumindest in den frühen Stadien der Pandemie möglicherweise nicht über die psychologische Bandbreite verfügen, um Annahmen über die Vorteile der Aufnahme auf die Intensivstation für Patienten mit schweren Erkrankungen in Frage zu stellen. Zagury-Orly und Schwartzstein haben vor kurzem argumentiert, dass der Gesundheitssektor akzeptieren muss, dass doctors’ Argumentation und Entscheidungsfindung anfällig für menschliche ängste sind und in â € œâ€ / Aufwand †gutâ € ™ für unsere Patienten zu tun, können wir Opfer von kognitiven Verzerrungen und therapeutischen errorsâ € fallen.,10wir schlagen vor, dass die Globale öffentlichkeit und Panik in Bezug auf ICU triage verzerrte Einschätzungen des besten Interesses und Entscheidungen über die Zulassung zur ICU und schräge ethische Debatte verzerrt. Dies hat das Potenzial, wichtige Entscheidungen in Bezug auf die Versorgung von Patienten mit COVID-19 zu gefährden.Die aufkommende Realität der Intensivstation im Allgemeinen wird die Mehrheit der Patienten, die auf der Intensivstation wegen COVID-19 beatmet werden, sterben., Obwohl der Vergleich von Daten aus verschiedenen Gesundheitssystemen aufgrund unterschiedlicher Zulassungskriterien für die Intensivstation eine Herausforderung darstellt, zeichnen sich klare trends in Bezug auf Personen ab, die sich kritisch unwohl fühlen und eine mechanische Beatmung benötigen. Neue Daten zeigen Fall Sterblichkeitsraten von 50% –88% für beatmeten Patienten mit COVID-19.

In China11 und Italien hat etwa die Hälfte derjenigen mit COVID-19, die beatmungsunterstützung erhalten, nicht überlebt.12 in einer kleinen Studie in Wuhan Betrug die intensivsterblichkeitsrate unter denjenigen, die invasive mechanische Beatmung erhielten, 86% (19/22).,Interessanterweise Betrug Die rate unter denjenigen, die eine weniger intensive nichtinvasive Beatmung (NIV)1 erhielten, immer noch 79% (23/29).Eine Analyse von 5700 Patienten in der Gegend von New York City ergab, dass die Mortalität für diejenigen, die mechanische Beatmung erhielten, 88% Betrug.14 im Vereinigten Königreich wurden nur 20% derjenigen, die eine mechanische Beatmung erhalten haben, lebend entlassen.15 Daher muss die sehr Reale Möglichkeit der medizinischen Sinnlosigkeit in Bezug auf die Beatmung in COVID-19 sein considered.It ist auch wichtig, die Komplikationen und Nebenwirkungen zu berücksichtigen, die in einem ICU Kontext auftreten., Diese Patienten sind anfällig für im Krankenhaus erworbene Infektionen wie beatmungsbedingte Pneumonien mit hohen Sterblichkeitsraten,16 Neuropathien, myopathien und Hautschäden. Signifikante langfristige Morbidität (körperliche, geistige und emotionale Herausforderungen) kann auch von Menschen erlebt werden, die eine längere Beatmung auf der Intensivstation überleben.,12 18 unter normalen (nicht pandemischen) Umständen erleben viele INTENSIVPATIENTEN eine signifikante Muskelatrophie und-Dekonditionierung, Schlafstörungen, schwere Müdigkeit, 19 posttraumatische Belastungsstörung,20 kognitive Defizite,21 Depressionen,Angstzustände, Schwierigkeiten bei täglichen Aktivitäten und Verlust der Beschäftigung.22 Obwohl es zu früh ist, um Daten über die langfristigen Ergebnisse von ICU überlebenden im spezifischen Kontext von COVID-19 zu haben, prognostiziert die UK Chartered Society of Physiotherapy einen â € tsunami von Rehabilitations needs’ als Patienten mit COVID-19 beginnen entlassen werden.,23 die indirekten Auswirkungen der pflegebelastung sollten ebenfalls nicht unterschätzt werden, da Untersuchungen zeigen, dass die Betreuung von Patienten, die eine kritische Krankheit überlebt haben, für die Mehrheit der Pflegekräfte zu hohen depressiven Symptomen führt.24Die aufkommenden mortalitätsdaten für Patienten mit covid-19 zugelassen ICU†" in Verbindung mit dem, was bereits über die Morbidität der ICU survivors—bekannt ist, hat erhebliche Auswirkungen auf die utility–equity Debatten über die knappen Ressourcen der ICU Betten zuzuweisen., Erstens untergraben Sie das nutzenargument, da es wenig Beweise dafür zu geben scheint, dass die Aufnahme auf der Intensivstation zu besseren Ergebnissen für Patienten führt, insbesondere wenn die langfristige Morbidität der erweiterten Aufnahme auf der Intensivstation in das Gleichgewicht von Belastungen und Vorteilen einbezogen wird. Für einige Patienten, vielleicht viele, werden die Belastungen der Intensivstation die begrenzten potenziellen Vorteile nicht überwiegen. Zweitens stellen die schlechten überlebensraten den auf Eigenkapital basierenden Anspruch auf bevorzugten Zugang zur Behandlung von Mitgliedern benachteiligter Gruppen in Frage., Insbesondere ist es unwahrscheinlich, dass die Aufnahme gebrechlicher oder komorbider Patienten auf die Intensivstation zur Erreichung Ihrer Ziele für diese Bevölkerungsgruppen ein höheres überleben erreicht, erhöht jedoch das Risiko von Komplikationen und kann letztendlich Ihr leiden verschlimmern oder verlängern.Die hohen Anteile von Menschen, die trotz der Aufnahme auf der Intensivstation sterben, machen es besonders wichtig zu überlegen, was bessere oder schlechtere Erfahrungen des Sterbens mit COVID-19 darstellen könnte, und wie die Aufnahme auf der Intensivstation die Wahrscheinlichkeit eines â€good’ Todes beeinflusst., Kritische Betreuung kann die Fähigkeit der Patienten beeinträchtigen, mit Ihren Familien während der Endphase Ihres Lebens zu kommunizieren und zu engagieren†" im Rahmen eines intubierten, beatmeten Patienten ist dies eindeutig.Angesichts der hohen raten der medizinischen Sinnlosigkeit bei Patienten mit COVID-19 auf der Intensivstation, der sehr erheblichen Risiken für weiteres kurz-und langfristiges leiden und der Kompromittierung wichtiger psychosozialer Bedürfnisse wie der Kommunikation mit unseren Familien in der Endphase des Lebens muss unser ethischer Rahmen breiter sein als die ICU-triage., Ho und Tsai argumentieren, dass â € œIn eine effektive und effiziente Zuweisung von Ressourcen im Gesundheitswesen sowie physische und psychische Schäden in Betracht ziehen, die bei der Verlängerung des Sterbens Prozess entstehen können, gibt es eine kritische Notwendigkeit, end-of-life-Pflege-Planung auf der Intensivstation neu zu gestalten.”25 Wir schlagen vor, dass der Fokus auf aktienanliegen während der Pandemie erweitert werden sollte, um allen Menschen, die Sie benötigen, Zugang zu einem höchstmöglichen standard der end-of-life-Versorgung zu bieten., Dies erfordert Aufmerksamkeit auf die Minimierung von Hindernissen für den Zugang zu kulturell sicherer Pflege in den folgenden miteinander verbundenen Bereichen.

Palliativversorgung sowie Kommunikations-und Entscheidungsunterstützung und fortschrittliche Pflegeplanung.Palliative careScaling up palliativ - und hospizversorgung ist ein wesentlicher Bestandteil der covid-19-Pandemie-Reaktion. Die Vermeidung einer nicht vorteilhaften oder unerwünschten hochintensiven Pflege ist entscheidend, wenn die Kapazität des Gesundheitssystems gestresst ist.26 Palliative care konzentriert sich auf symptommanagement, Lebensqualität und Tod sowie ganzheitliche Betreuung der physischen, psychischen, sozialen und spirituellen Gesundheit.,27 Evidenz aus Italien hat Empfehlungen ausgelöst, dass â € œregierungen müssen dringend den wesentlichen Beitrag von Hospiz und Palliativmedizin zur COVID-19-Pandemie erkennen, und sicherstellen, dass diese Dienste in das Gesundheitssystem integriert sind Reaktion.”28 Rapid palliative care policy Veränderungen wurden umgesetzt, die in Reaktion auf COVID-19 in Italien, auch mehr Unterstützung in der Gemeinschaft ändern Sie in den Einstellungen im Aufnahme-Kriterien und täglich telefonische Unterstützung für Familien.,28 Um diesem erhöhten Bedarf gerecht zu werden, sollten Hospiz-und palliativpflegepersonal in die Zuweisung von persönlicher Schutzausrüstung (PSA) einbezogen und mit geeigneten Schulungen zur Infektionsprävention und-Kontrolle im Umgang mit Patienten mit COVID-19-oder hochrisikobereichen ausgestattet werden.Es muss auch darauf geachtet werden, die Versorgungsleitungen für wichtige Medikamente gegen Schmerzen, Stress und Sedierung aufrechtzuerhalten. Patienten können aufgrund bestehender komorbiditäten Schmerzen verspüren, aber auch Schmerzen infolge übermäßigen Hustens oder Immobilität durch COVID-19 entwickeln., Solche Symptome sollten mit bestehenden Ansätzen zur Schmerzbehandlung behandelt werden.27 Versorgungsleitungen für essentielle Medikamente für not-und Schmerzmanagement, einschließlich fentanyl und midazolam sind in den USA bedroht und propofol†"verwendet in terminal sedationâ€" kann auch knapp sein.29 die Herausforderungen verschärfen sich, wenn Menschen, die aus verschiedenen Gründen die Aufnahme in ein Krankenhaus vermeiden oder nicht sichern können, zu Hause mit COVID-19 schnell abnehmen (der Zeitrahmen für die Anerkennung, dass jemand stirbt, kann kürzer sein als der, über den hospizdienste zu Hause normalerweise Menschen unterstützen)., Es gibt wachsende Debatte über die faire Verteilung von neuartigen drugs†" manchmal als Teil der Laufenden klinischen trials—covid-19 mit heilender Absicht zu behandeln.2 30 wir müssen aber auch auf die gerechte Verteilung der Medikamente achten, die zur Linderung von leiden und sterben erforderlich sind.Kommunikation und end-of-life-Entscheidungsfindung unterstützungend-of-life-Planung kann besonders schwierig sein, weil Patienten, Familienmitglieder und Gesundheitsdienstleister oft unterscheiden sich in dem, was Sie am wichtigsten in der Nähe des Endes des Lebens betrachten.31 Weniger als die Hälfte der ICU physicians—40,6% in Ländern mit hohem Einkommen und 46.,3% in low–mittleren Einkommen countries—fühlen sich wohl halten end-of-life-Gespräche mit patients’ Familien.25 Da die Intensivstationen platzen und die Gesundheitsdienstleister unter außergewöhnlichem Druck stehen, wird Ihre Fähigkeit, Entscheidungen am Lebensende effektiv zu unterstützen und das sterben zu erleichtern, verringert.Dies deutet auf einen Bedarf an spezialisierten COVID-19-kommunikationsunterstützungsteams hin, Analog zur Idee spezialisierter ICU-triage-teams, um die Konsistenz der Entscheidungsfindung über ICU-Zulassungen/ - Entladungen sicherzustellen und die moralische und psychische Belastung von Gesundheitsdienstleistern während der Pandemie zu reduzieren.,32 Diese unterstützungsteams könnten aktuelle Informationsvorlagen für Patienten und Familien bereitstellen, die Entscheidungsfindung, die Entwicklung von advance care plans (ACPs) unterstützen und als Verbindung zwischen Familien (verhindert, dass Sie im Krankenhaus sind), dem Patienten und dem klinischen team fungieren. Einige Menschen mit Behinderungen können zusätzliche Kommunikationsunterstützung benötigen, um sicherzustellen, dass patients’ Bedürfnisse an alle Gesundheitsdienstleister kommuniziert werden.33 Dies ist besonders wichtig, wenn Betreuer und Besucher nicht anwesend sein können.,Um eine wirksame und angemessene Unterstützung auf gerechte Weise zu gewährleisten, müssen die Kommunikationsteams diejenigen mit den entsprechenden Fähigkeiten für die Betreuung verschiedener Bevölkerungsgruppen einbeziehen, darunter Dolmetscher, spezialisierte Sozialarbeiter, behindertenanwälte und verbindungsbeamte für kulturelle Unterstützung für ethnische und religiöse Minderheiten.

Patientengruppen, die bereits vergleichsweise schlechte Gesundheitsergebnisse aufweisen, benötigen dedizierte Ressourcen. Diese unterstützungsressourcen sind unerlässlich, wenn wir die Bedenken, die im pandemiekontext auftreten, wirklich abschwächen wollen., Beispiele für spezifische Kommunikations-und versorgungsstrategien zur Unterstützung von Patienten finden Sie in Feld 1.Kasten 1 Unterstützung von Kommunikation und mitfühlender Fürsorge während COVID-19 trotz des manchmal überwältigenden Drucks der Pandemie investieren Gesundheitsdienstleister weiterhin in Kommunikation, mitfühlende Fürsorge und Unterstützung am Lebensende. An einigen stellen haben ärzte Fotos von Ihren Gesichtern gemacht und diese auf die Vorderseite Ihrer PSA geklebt, so dass die Patienten â€see’ Ihr Gesicht.,37 in Singapur werden Patienten, die positiv auf SARS-CoV-2 testen, in Gesundheitseinrichtungen unter Quarantäne gestellt, bis Sie zwei aufeinanderfolgende negative tests erhalten. Patienten können mehrere Wochen im Krankenhaus isoliert werden.

Um diese Belastung für die Patienten zu erleichtern, haben sich die Gesundheitsdienstleister die â€zweite family’ genannt und aus dem Weg gegangen Pflege sowie Behandlung zur Verfügung zu stellen. Anderswo, medizinische, pflegerische und multidisziplinäre teams nutzen internet-basierte Geräte â€virtual’ Besuche und Kontakt zwischen Patienten und Ihren lieben zu ermöglichen.,38 Einige Zentren bieten Mitarbeiter mit Masken mit einer durchsichtigen fensterscheibe, die den Mund des Trägers zeigt, effektive Kommunikation mit Patienten mit Hörverlust zu unterstützen, die auf Lippenlesen verlassen.39Advance care planningACPs Zielen darauf ab, Entscheidungen Autonomer Patienten zu respektieren, wenn Sie Ihre Kapazität verlieren. Es ist jedoch auch in normalen Zeiten eine Herausforderung, mit Patienten und Ihren Angehörigen über klinische Prognosen, Behandlungsmethoden und mögliche End-of-life-Versorgung zu sprechen., Während COVID-19 werden die Herausforderungen durch Unsicherheit und Dringlichkeit, das fehlen von familiärer Unterstützung (aufgrund von besucherbeschränkungen) und das tragen von PSA durch Kliniker und Betreuer verschärft. Schutzausrüstung kann eine gewaltige Barriere zwischen dem Patienten und dem Anbieter schaffen, oft zusätzlich zu dem patient’s Gefühl der isolation und Angst.

Ein Australischer palliativmediziner mit Erfahrung in Katastrophengebieten arbeiten, argumentiert, dass â € œPPE Gesicht verschleiern kann, normale menschliche Berührung einschränken und eine ungewohnte Kluft zwischen Ihnen und Ihrem Patienten schaffen.,die physischen und psychischen Barrieren von PSA in Verbindung mit dem Druck der hohen klinischen Belastungen scheinen nicht förderlich für mitfühlende Diskussionen über patients’ End-of-life-Präferenzen. In der Tat zeigte eine Studie in Singapur während der SARS-Epidemie 2004 die Barriere, die PSA für eine mitfühlende End-of-life-Versorgung darstellt.35kliniker können angesichts der beispiellosen Natur und des Ausmaßes der Pandemie und des aufkommenden klinischen Wissens über die ätiologie der Krankheit und (vielleicht besonders) über die Prognose Schwierigkeiten haben, bestehende ACPs im Kontext von COVID-19 zu interpretieren., Dies deutet auf die Notwendigkeit von COVID-19-spezifischen ACPs hin. Wenn möglich, sollte eine proaktive Planung bei Hochrisikopatienten, gebrechlichen, Patienten in der häuslichen Pflege und solchen mit erheblichen zugrunde liegenden morbiditäten erfolgen. Idealerweise sollten diese Gespräche vor der Krankheit stattfinden, bekannte Gesundheitsdienstleister und Betreuer einbeziehen, nicht durch PSA behindert werden oder zeitlichen Einschränkungen durch akutversorgungskontexte unterliegen., Eine systematische überprüfung ergab, dass Patienten, die vorsorge-oder palliativmedizinische Interventionen erhielten, durchweg ein Muster in Richtung verminderter ICU-Aufnahme und reduzierter ICU-Aufenthaltsdauer zeigten.36schlusswie es schwierig und Komplex ist, equity-Bedenken in Bezug auf die Intensivstation und die end-of-life-Versorgung von Patienten mit COVID-19 am besten auszuräumen.

Versuche, klinische Kriterien zu erweitern, um Patienten mit schlechteren Prognosen Zugang zur Intensivstation aus eigenkapitalgründen zu geben, können in weniger Leben overallâ € gespeichert führen " dies kann durchaus gerechtfertigt sein, wenn der Zugang zur Intensivstation Vorteile für diese â€equity’ Patienten verleiht., Aber wir müssen tokenistische gesten vermeiden equity†" Patienten mit schlechten prognostischen Indikatoren auf der Intensivstation zuzulassen, um ein eigenkapitalziel zu erreichen, wenn Intensivmedizin zu Ihrem besten Interesse zuwiderläuft. Die Aufnahme auf der Intensivstation kann das leiden verschlimmern und verlängern, anstatt es zu lindern, insbesondere für gebrechliche Patienten. Und die Verlängerung des Lebens um jeden Preis kann letztendlich zu einem schlechteren Tod führen. Die Fähigkeit zum Schaden nicht nur die Fähigkeit zum nutzen sollte in allen triage-tools und verwandten Literatur hervorgehoben werden., Eigenkapital kann robuster angegangen werden, wenn die pandemiereaktionen die Investitionen in Palliativversorgung, Kommunikations-und entscheidungsunterstützungsdienste sowie die fortschrittliche Pflegeplanung erhöhen, um die Bedürfnisse aller Patienten mit COVID-19 zu erfüllen.

Letztendlich werden wir jedoch aus Gründen der Gerechtigkeit noch weiter von einem critical-care-Rahmen abweichen müssen, da die sozialen und wirtschaftlichen Auswirkungen der Pandemie die am stärksten gefährdeten überproportional beeinflussen werden. Weltweit werden wir einen Ansatz brauchen, der nicht nur einen exponentiellen Anstieg der Infektionen Stoppt, sondern auch einen exponentiellen Anstieg der Ungleichheit.,Danksagungenwir möchten Tracy Anne Dunbrook und David Tripp für Ihre hilfreichen Kommentare und NUS Medicine für die Erlaubnis danken, DEN covid-19 Chronicles strip zu reproduzieren..

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Starten Präambel Food and symbicort turbolader bewirkt körper Drug wo kann man generisches symbicort kaufen Administration, Health and Human Services (HHS). Bemerken. Die Food and Drug Administration (FDA) kündigt die Erteilung von vier Emergency Use Authorizations (EUAs) (die Zulassungen) für Medikamente zur Verwendung während DER covid-19-Pandemie an wo kann man generisches symbicort kaufen. FDA erteilt vier Bewilligungen im Rahmen des Federal Food, Drug, and Cosmetic Act (FD&C-Akt), auf Anfrage von der Abteilung für Gesundheit und Human Services (HHS) Biomedical Advanced Research und Development Authority (BARDA), Fresenius Medical Care, Gilead Sciences, Inc. Und Fresenius Kabi USA, LLC., Die Genehmigungen enthalten unter anderem Bedingungen für den Notfalleinsatz der zugelassenen Medikamente wo kann man generisches symbicort kaufen.

Die Genehmigungen Folgen der Februar 4, 2020, Bestimmung durch den Sekretär der HHS, dass es eine öffentliche Gesundheit Notfall, der ein erhebliches Potenzial hat, die nationale Sicherheit oder die Gesundheit und Sicherheit der US-Bürger im Ausland Leben beeinflussen und dass eine neuartige (neue) coronavirus. Das virus heißt jetzt SARS-CoV-2, was die Krankheit COVID-19 verursacht., März 2020 erklärt, dass Umstände vorliegen, die die Zulassung der sofortigen Verwendung von Drogen und biologischen Produkten während der covid-19-Pandemie gemäß dem FD&C-Gesetz rechtfertigen, vorbehaltlich der Bedingungen einer Genehmigung gemäß diesem Abschnitt. FDA kündigt auch den späteren Widerruf der Genehmigung an BARDA für orale wo kann man generisches symbicort kaufen Formulierungen von chloroquinphosphat und hydroxychloroquinsulfat erteilt. Die FDA hat diese Zulassung am 15. Juni 2020 widerrufen., Die Berechtigungen und der wo kann man generisches symbicort kaufen Widerruf, die eine Erklärung der Gründe für die Erteilung oder den Widerruf enthalten, werden in diesem Dokument neu gedruckt.

März 2020 wirksam, und der Widerruf dieser Genehmigung ist wirksam ab Juni 15, 2020. Die Genehmigung für Fresenius Medical Care wo kann man generisches symbicort kaufen ist wirksam ab April 30, 2020. Die Genehmigung für Gilead Sciences, Inc. Ist ab dem 1. Mai 2020 wirksam wo kann man generisches symbicort kaufen.

Die Zulassung für Fresenius Kabi USA, LLC ist ab dem 8. Mai 2020 wirksam., Senden Sie schriftliche Anfragen für Einzelexemplare der EUAs an das Büro wo kann man generisches symbicort kaufen für Terrorismusbekämpfung und Neue Bedrohungen, Food and Drug Administration, 10903 New Hampshire Ave., Geb. 1, Rm. 4338, Silberfeder, MD 20993-0002. Senden Sie ein selbstadressiertes Etikett, das Sie bei der Bearbeitung Ihrer wo kann man generisches symbicort kaufen Anfrage unterstützt, oder fügen Sie eine Faxnummer hinzu, an die die Genehmigungen gesendet werden können.

Siehe Abschnitt ERGÄNZENDE INFORMATIONEN zum elektronischen Zugang zu den Genehmigungen. Starten Weitere Info Michael Mair, Amt der Anti-Terror-Bedrohungen, der Food wo kann man generisches symbicort kaufen and Drug Administration, 10903 New Hampshire Ave., Bldg., 1, Rm. 4332, Silberfeder, MD 20993-0002, 301-796-8510 (dies ist keine gebührenfreie Nummer). Hintergrund Abschnitt 564 des FD & amp;C Act (21 wo kann man generisches symbicort kaufen U. S.

C. 360bbb-3) ermöglicht FDA, den Schutz der öffentlichen Gesundheit gegen biologische, Chemische, nukleare und radiologische Wirkstoffe zu stärken wo kann man generisches symbicort kaufen. Unter anderem erlaubt § 564 FD&C-Gesetz der FDA, die Verwendung eines nicht zugelassenen Arzneimittels oder eine nicht zugelassene Verwendung eines zugelassenen Arzneimittels in bestimmten Situationen zu genehmigen., Mit dieser EUA-Behörde kann die FDA sicherstellen, dass medizinische Gegenmaßnahmen in Notfällen zur diagnose, Behandlung oder Vorbeugung schwerer oder lebensbedrohlicher Krankheiten oder Zustände verwendet werden können, die durch biologische, Chemische, nukleare oder radiologische Wirkstoffe verursacht werden, wenn es keine geeigneten, zugelassenen und verfügbaren alternativen gibt. II.,Das Gesetz sieht vor, dass der Sekretär der HHS vor der Erteilung einer ere erklären muss, dass Umstände vorliegen, die die Genehmigung aus einem der folgenden Gründe wo kann man generisches symbicort kaufen rechtfertigen. (1) eine Feststellung des Heimatschutzministers, dass es einen inländischen Notfall gibt, oder ein erhebliches Potenzial für einen inländischen Notfall, der ein erhöhtes angriffsrisiko mit einem biologischen, chemischen, radiologischen oder nuklearen Agenten oder Agenten beinhaltet.

(2) eine Bestimmung des Verteidigungsministers, dass es einen militärischen Notfall gibt, oder ein erhebliches Potenzial für einen militärischen Notfall, der ein erhöhtes Risiko für U.,S. Streitkräfte, einschließlich wo kann man generisches symbicort kaufen der Mitarbeiter, die unter der Autorität von Titel 10 oder einen Titel 50 des United States Code, der Angriff mit (i) einen biologischen, chemischen, radiologischen oder nuklearen Agenten oder Vertreter. Oder (ii) ein Vertreter oder Erfüllungsgehilfen verursachen können, oder sind anderweitig in Verbindung mit einer unmittelbar lebensbedrohlichen und spezifische Risiken für die US -, der HHs, dass es eine öffentliche Gesundheit Notfall, oder ein erhebliches Potenzial für eine öffentliche Gesundheit Notfall, dass beeinflusst, oder hat ein erhebliches Potenzial zu beeinflussen, nationale Sicherheit oder die Gesundheit und Sicherheit der u. S., Bürger, die im Ausland Leben, und das beinhaltet eine biologische, Chemische, radiologische wo kann man generisches symbicort kaufen oder nukleare agent oder Agenten, oder eine Krankheit oder Bedingung, die auf solche Agenten oder Agenten zurückzuführen sein kann. Oder (4) die Identifizierung einer materiellen Bedrohung durch den Sekretär für Heimatsicherheit gemäß § 319F-2 des Public Health Service (PHS) Act (42 U.

S. C. 247d-6b) ausreichend, um die nationale Sicherheit oder die Gesundheit und Sicherheit der US-Bürger im Ausland Leben., Sobald der HHs-Sekretär erklärt hat, dass Umstände vorliegen, die eine Zulassung nach § 564 FD&C-Gesetz rechtfertigen, kann die FDA die notfallanwendung eines Medikaments, Geräts oder biologischen Produkts genehmigen, wenn die Agentur zu dem Schluss kommt, dass die gesetzlichen Kriterien erfüllt sind. Gemäß § 564(h)(1) des FD&C-Gesetzes ist FDA verpflichtet, im Bundesregister eine Mitteilung über jede Genehmigung, jede Kündigung oder Widerruf einer Genehmigung und eine Erklärung der Gründe für die Aktion zu veröffentlichen., Abschnitt 564 des FD & amp;C Gesetzes erlaubt FDA, die Einführung in den interstate commerce von Start Gedruckt Seite 56232a Medikament, Gerät, oder biologisches Produkt für den Einsatz zu genehmigen, wenn der Sekretär der HHS erklärt hat, dass Umstände vorliegen, die die Genehmigung der notfallanwendung rechtfertigen. Produkte, die für den Notfall geeignet sind, können Produkte und Verwendungen umfassen, die nicht gemäß den Abschnitten 505, 510(k), 512 oder 515 des FD&C Act (21 U.

S. C. 355, 360(k), 360b und 360e) oder Abschnitt 351 des PHS Act (42 U. S. C., 262) oder bedingt genehmigt nach § 571 FD&C Act (21 U.

S. C. 360ccc).,n die bekannten und potenziellen Risiken des Produkts unter Berücksichtigung der wesentlichen Bedrohung durch den oder die Mittel, die in einer Erklärung gemäß Abschnitt 564(b)(1)(D) des FD&C Act gegebenenfalls identifiziert wurden, überwiegen. (3), dass es keine angemessene, zugelassene und verfügbare alternative zum Produkt zur Diagnose, Vorbeugung oder Behandlung dieser Krankheit oder Erkrankung gibt. (4) im Falle einer in Abschnitt 564(b)(1)(B)(ii) beschriebenen Bestimmung, dass der Verteidigungsminister den Antrag auf notfallanwendung stellt.

Und (5) dass die anderen in der Verordnung vorgeschriebenen Kriterien erfüllt sind., Keine anderen Kriterien für die Erteilung wurden durch die Verordnung nach § 564(c)(4) FD&C Gesetz vorgeschrieben. III. Die Genehmigungen Die Genehmigungen Folgen dem 4. Februar 2020, Bestimmung durch den Sekretär der HHS, dass es eine öffentliche Gesundheit Notfall, der ein erhebliches Potenzial, die nationale Sicherheit oder die Gesundheit und Sicherheit der US-Bürger im Ausland Leben beeinflussen hat und dass eine neuartige (neue) coronavirus beinhaltet. Das virus heißt jetzt SARS-CoV-2, was die Krankheit COVID-19 verursacht., Die Entscheidung des Sekretärs wurde am 7.

Februar 2020 im Bundesregister bekanntgegeben (85 FR 7316). März 2020 erklärt, dass Umstände vorliegen, die die Zulassung der sofortigen Verwendung von Drogen und biologischen Produkten während der covid-19-Pandemie gemäß Abschnitt 564 des FD&C Act rechtfertigen, vorbehaltlich der Bedingungen einer Genehmigung nach diesem Abschnitt erteilt. Die Erklärung des Sekretärs wurde am 1. April 2020 im Bundesregister veröffentlicht (85 FR 18250)., Nachdem die FDA festgestellt hat, dass die Kriterien für die Erteilung der Genehmigungen nach § 564(c) des FD&C-Gesetzes erfüllt sind, hat Sie vier Genehmigungen für den Notfalleinsatz von Medikamenten während DER covid-19-Pandemie erteilt. März 2020 erteilte die FDA Barda eine ere für orale Formulierungen von chloroquinphosphat und hydroxychloroquinsulfat vorbehaltlich der Zulassungsbedingungen.

April 2020 erteilte die FDA Fresenius Medical Care für multiFiltrate PRO System und multiBic/multiPlus Solutions vorbehaltlich der Zulassungsbedingungen eine ere., Am 1. Mai 2020 gab die FDA eine ere an Gilead Sciences, Inc. Aus. Für remdesivir, vorbehaltlich der Bedingungen der Genehmigung. Am 8.

Mai 2020 hat die FDA eine ere an Fresenius Kabi USA, LLC für Fresenius Propoven 2% Emulsion erteilt, vorbehaltlich der Genehmigungsbedingungen. Die Genehmigungen in Ihrer Gesamtheit (ohne die autorisierten Fassungen der Datenblätter und anderer schriftlicher Materialien) Folgen unter Abschnitt VI Elektronischer Zugang und geben eine Erklärung der Gründe für die Ausstellung, wie in Abschnitt 564(h)(1) des FD&C Act erforderlich. IV., 2 des FD & amp;C-Gesetzes Nicht mehr Erfüllt, kann der Sekretär der HHS eine ere widerrufen, wenn unter anderem die Kriterien für die Erteilung nicht mehr erfüllt sind. Juni 2020 hat die FDA die ere für BARDA für orale Formulierungen von chloroquinphosphat und hydroxychloroquinsulfat aufgehoben, da die Kriterien für die Ausgabe nicht mehr erfüllt waren., Gemäß Abschnitt 564(c)(2) des FD & amp;C-Gesetzes kann eine ere nur erteilt werden, wenn die FDA zu dem Schluss kommt, dass es auf der Grundlage der Gesamtheit wissenschaftlicher Beweise, die dem Sekretär zur Verfügung stehen, einschließlich Daten aus angemessenen und gut kontrollierten klinischen Studien, sofern verfügbar, zu der Annahme kommt, dass (1) Das Produkt bei der Diagnose, Behandlung oder Vorbeugung solcher Krankheiten oder Erkrankungen wirksam sein kann und (2) die bekannten und potenziellen Vorteile des Produkts bei der diagnose, Vorbeugung oder Behandlung solcher Krankheiten oder Erkrankungen die bekannten und potenziellen Risiken des Produkts überwiegen., Basierend auf einer überprüfung der neuen Informationen und einer Neubewertung der zum Zeitpunkt der Erteilung der ere verfügbaren Informationen kommt die FDA nun zu dem Schluss, dass es nicht mehr sinnvoll ist zu glauben, dass (1) orale Formulierungen von chloroquinphosphat und hydroxychloroquinsulfat bei der Behandlung von COVID-19 für die in der ere zugelassenen Verwendungen wirksam sein können, oder (2) die bekannten und potenziellen Vorteile dieser Produkte überwiegen Ihre bekannten und potenziellen Risiken für diese Verwendungen., Dementsprechend widerruft die FDA die ere für die notfallanwendung von chloroquinphosphat und hydroxychloroquinsulfat zur Behandlung von COVID-19 gemäß Abschnitt 564 (g) (2) des FD&C Act. V.

Der Widerruf nachdem die FDA festgestellt hat, dass die Kriterien für den Widerruf der Zulassung nach § 564 G FD&C-Gesetz erfüllt sind, hat Sie die ere für Bardas orale Formulierungen von chloroquinphosphat und hydroxychloroquinsulfat widerrufen. Der Widerruf in seiner Gesamtheit folgt, unter Abschnitt VI., Elektronische Zugang und liefert eine Erklärung der Gründe für den Widerruf, wie in § 564(h)(1) des FD&C Act erforderlich. VI. Elektronischer Zugang eine elektronische version dieses Dokuments und der vollständige text der Berechtigungen und des Widerrufs sind im internet unter https://www.fda.gov/​emergency-preparedness-and-response/​mcm-legal-regulatory-and-policy-framework/​emergency-use-authorization.,d Seite 56243 Start Gedruckt Seite 56244 Start Gedruckt Seite 56245 Start Gedruckt Seite 56246 Start Gedruckt Seite 56247 Start Gedruckt Seite 56248 Start Gedruckt Seite 56249 Start Gedruckt Seite 56250 Start Gedruckt Seite 56251 Start Gedruckt Seite 56252 Start Gedruckt Seite 56254 Start Gedruckt Seite 56255 Start Gedruckt Seite 56256 Start Gedruckt Seite 56257 Start Gedruckt Seite 56258 Start Gedruckt Seite 56259 Start gedruckt Seite 56260 Start gedruckt Seite 56261 Start Gedruckt Seite 56262 Start Gedruckt Seite 56263 2020., Lowell J. Schiller, Principal Associate Kommissar für die Politik.

Ende Unterschrift Ende Ergänzende Informationen RECHNUNGSCODE 4164-01-P[FR Dok. 4164-01-Fast ein Drittel der Haushalte meldet Schwierigkeiten, Ihre Stromrechnungen zu bezahlen oder Ihre Häuser angemessen zu heizen und zu kühlen. Und mehr als 20 Prozent der”rund 25 Millionen Haushalte " berichten von reduzierenden oder verzichtenden Notwendigkeiten wie Nahrung und Medizin, um eine Energierechnung zu bezahlen., Afroamerikanische Familien und ländliche Haushalte geben häufiger als andere Gruppen einen hohen Prozentsatz des Haushaltseinkommens für Energie aus. It’s Zeit für die Länder und Gemeinden zu setzen, Politiken, der Verbesserung der Erschwinglichkeit und der Zugang und die advance energy equity.Auf dem Pine Ridge Indian Reservat im abgelegenen South Dakota, wo viele stammesbewohner ohne Strom in Ihren Häusern Leben, gehen die Gemeindemitglieder dieses problem an., Pine Ridge erhielt seine erste übertragungsleitung im Jahr 2018, aber die Kosten für die Installation von Leitungen und Metern war für viele Haushalte unerschwinglich, da mehr als die Hälfte der Reservierung unterhalb der Armutsgrenze lebt. In den späten 1990er Jahren, community-Mitglied und Unternehmer Henry Red Cloud partnered mit den Colorado non-Profit-Bäume, Wasser & Ampere.

Menschen, die Stiftung Finanzierung hatte tragbare Solarheizungen in Pine Ridge ohne Kosten für Hausbesitzer zu installieren. Ab November 2019 hatten 500 Häuser Rote Cloud’s Off-grid - solaröfen und Sie haben Ihre heizkosten um bis zu 30 Prozent reduziert.,In the face of COVID-19, Gemeinden, Unternehmen und gemeinnützige Organisationen haben sich verstärkt Ungleichheiten in utility services—von kostenlosen Internetzugang für K-12 und college-Studenten zu adressieren, um Wasser-und energieabschaltverbote für Menschen nicht in der Lage, Ihre Rechnungen zu zahlen. Doch viele dieser Schutzmaßnahmen laufen an willkürlichen Terminen aus, auch wenn der Bedarf an Ihnen sicherlich weiter steigen wird. Während die Notwendigkeit, den Zugang zu versorgungsdiensten gerechter zu gestalten, während der Pandemie dringender wurde, besteht die eigentliche Herausforderung darin, Sie langfristig erschwinglich und zugänglich zu machen., Als die nation beginnt mit dem Bau in Richtung einer Gerechten und dauerhaften Erholung, müssen wir sicherstellen, everyone’s grundlegenden Bedürfnisse für Wasser -, Energie -, und Internet erfüllt sind, und dass die Investitionen in die Infrastruktur sind erweiterte, mit einem Kapital Rahmen. Rückkehr zu der Art, wie die Dinge waren, ist nicht acceptable.To bauen Sie gesündere Gemeinden, wir müssen gerechte öffentliche Infrastruktur vorantreiben.

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Die Genehmigung für Gilead Sciences, Inc. Ist ab dem 1. Mai 2020 symbicort 160mcg preis wirksam. Die Zulassung für Fresenius Kabi USA, LLC ist ab dem 8.

Mai 2020 wirksam., Senden Sie schriftliche Anfragen für Einzelexemplare der EUAs an das Büro für Terrorismusbekämpfung und Neue Bedrohungen, Food and Drug symbicort 160mcg preis Administration, 10903 New Hampshire Ave., Geb. 1, Rm. 4338, Silberfeder, MD 20993-0002. Senden Sie ein selbstadressiertes Etikett, das Sie bei der Bearbeitung Ihrer Anfrage unterstützt, oder fügen Sie eine Faxnummer hinzu, an die die Genehmigungen gesendet werden können symbicort 160mcg preis.

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II.,Das Gesetz sieht vor, dass der Sekretär der HHS symbicort 160mcg preis vor der Erteilung einer ere erklären muss, dass Umstände vorliegen, die die Genehmigung aus einem der folgenden Gründe rechtfertigen. (1) eine Feststellung des Heimatschutzministers, dass es einen inländischen Notfall gibt, oder ein erhebliches Potenzial für einen inländischen Notfall, der ein erhöhtes angriffsrisiko mit einem biologischen, chemischen, radiologischen oder nuklearen Agenten oder Agenten beinhaltet. (2) eine Bestimmung des Verteidigungsministers, dass es einen militärischen Notfall gibt, oder ein erhebliches Potenzial für einen militärischen Notfall, der ein erhöhtes Risiko für U.,S. Streitkräfte, einschließlich der Mitarbeiter, die unter der Autorität von Titel 10 oder einen Titel 50 des United States Code, der Angriff mit (i) einen biologischen, symbicort 160mcg preis chemischen, radiologischen oder nuklearen Agenten oder Vertreter.

Oder (ii) ein Vertreter oder Erfüllungsgehilfen verursachen können, oder sind anderweitig in Verbindung mit einer unmittelbar lebensbedrohlichen und spezifische Risiken für die US -, der HHs, dass es eine öffentliche Gesundheit Notfall, oder ein erhebliches Potenzial für eine öffentliche Gesundheit Notfall, dass beeinflusst, oder hat ein erhebliches Potenzial zu beeinflussen, nationale Sicherheit oder die Gesundheit und Sicherheit der u. S., Bürger, die im Ausland Leben, und das beinhaltet symbicort 160mcg preis eine biologische, Chemische, radiologische oder nukleare agent oder Agenten, oder eine Krankheit oder Bedingung, die auf solche Agenten oder Agenten zurückzuführen sein kann. Oder (4) die Identifizierung einer materiellen Bedrohung durch den Sekretär für Heimatsicherheit gemäß § 319F-2 des Public Health Service (PHS) Act (42 U. S.

C. 247d-6b) ausreichend, um die nationale Sicherheit oder die Gesundheit und Sicherheit der US-Bürger im Ausland Leben., Sobald der HHs-Sekretär erklärt hat, dass Umstände vorliegen, die eine Zulassung nach § 564 FD&C-Gesetz rechtfertigen, kann die FDA die notfallanwendung eines Medikaments, Geräts oder biologischen Produkts genehmigen, wenn die Agentur zu dem Schluss kommt, dass die gesetzlichen Kriterien erfüllt sind. Gemäß § 564(h)(1) des FD&C-Gesetzes ist FDA verpflichtet, im Bundesregister eine Mitteilung über jede Genehmigung, jede Kündigung oder Widerruf einer Genehmigung und eine Erklärung der Gründe für die Aktion zu veröffentlichen., Abschnitt 564 des FD & amp;C Gesetzes erlaubt FDA, die Einführung in den interstate commerce von Start Gedruckt Seite 56232a Medikament, Gerät, oder biologisches Produkt für den Einsatz zu genehmigen, wenn der Sekretär der HHS erklärt hat, dass Umstände vorliegen, die die Genehmigung der notfallanwendung rechtfertigen. Produkte, die für den Notfall geeignet sind, können Produkte und Verwendungen umfassen, die nicht gemäß den Abschnitten 505, 510(k), 512 oder 515 des FD&C Act (21 U.

S. C. 355, 360(k), 360b und 360e) oder Abschnitt 351 des PHS Act (42 U. S https://www.lvrheinland.de/durchschnittliche-kosten-für-symbicort-inhalator/.

C., 262) oder bedingt genehmigt nach § 571 FD&C Act (21 U. S. C. 360ccc).,n die bekannten und potenziellen Risiken des Produkts unter Berücksichtigung der wesentlichen Bedrohung durch den oder die Mittel, die in einer Erklärung gemäß Abschnitt 564(b)(1)(D) des FD&C Act gegebenenfalls identifiziert wurden, überwiegen.

(3), dass es keine angemessene, zugelassene und verfügbare alternative zum Produkt zur Diagnose, Vorbeugung oder Behandlung dieser Krankheit oder Erkrankung gibt. (4) im Falle einer in Abschnitt 564(b)(1)(B)(ii) beschriebenen Bestimmung, dass der Verteidigungsminister den Antrag auf notfallanwendung stellt. Und (5) dass die anderen in der Verordnung vorgeschriebenen Kriterien erfüllt sind., Keine anderen Kriterien für die Erteilung wurden durch die Verordnung nach § 564(c)(4) FD&C Gesetz vorgeschrieben. III.

Die Genehmigungen Die Genehmigungen Folgen dem 4. Februar 2020, Bestimmung durch den Sekretär der HHS, dass es eine öffentliche Gesundheit Notfall, der ein erhebliches Potenzial, die nationale Sicherheit oder die Gesundheit und Sicherheit der US-Bürger im Ausland Leben beeinflussen hat und dass eine neuartige (neue) coronavirus beinhaltet. Das virus heißt jetzt SARS-CoV-2, was die Krankheit COVID-19 verursacht., Die Entscheidung des Sekretärs wurde am 7. Februar 2020 im Bundesregister bekanntgegeben (85 FR 7316).

März 2020 erklärt, dass Umstände vorliegen, die die Zulassung der sofortigen Verwendung von Drogen und biologischen Produkten während der covid-19-Pandemie gemäß Abschnitt 564 des FD&C Act rechtfertigen, vorbehaltlich der Bedingungen einer Genehmigung nach diesem Abschnitt erteilt. Die Erklärung des Sekretärs wurde am 1. April 2020 im Bundesregister veröffentlicht (85 FR 18250)., Nachdem die FDA festgestellt hat, dass die Kriterien für die Erteilung der Genehmigungen nach § 564(c) des FD&C-Gesetzes erfüllt sind, hat Sie vier Genehmigungen für den Notfalleinsatz von Medikamenten während DER covid-19-Pandemie erteilt. März 2020 erteilte die FDA Barda eine ere für orale Formulierungen von chloroquinphosphat und hydroxychloroquinsulfat vorbehaltlich der Zulassungsbedingungen.

April 2020 erteilte die FDA Fresenius Medical Care für multiFiltrate PRO System und multiBic/multiPlus Solutions vorbehaltlich der Zulassungsbedingungen eine ere., Am 1. Mai 2020 gab die FDA eine ere an Gilead Sciences, Inc. Aus. Für remdesivir, vorbehaltlich der Bedingungen der Genehmigung.

Am 8. Mai 2020 hat die FDA eine ere an Fresenius Kabi USA, LLC für Fresenius Propoven 2% Emulsion erteilt, vorbehaltlich der Genehmigungsbedingungen. Die Genehmigungen in Ihrer Gesamtheit (ohne die autorisierten Fassungen der Datenblätter und anderer schriftlicher Materialien) Folgen unter Abschnitt VI Elektronischer Zugang und geben eine Erklärung der Gründe für die Ausstellung, wie in Abschnitt 564(h)(1) des FD&C Act erforderlich. IV., 2 des FD & amp;C-Gesetzes Nicht mehr Erfüllt, kann der Sekretär der HHS eine ere widerrufen, wenn unter anderem die Kriterien für die Erteilung nicht mehr erfüllt sind.

Juni 2020 hat die FDA die ere für BARDA für orale Formulierungen von chloroquinphosphat und hydroxychloroquinsulfat aufgehoben, da die Kriterien für die Ausgabe nicht mehr erfüllt waren., Gemäß Abschnitt 564(c)(2) des FD & amp;C-Gesetzes kann eine ere nur erteilt werden, wenn die FDA zu dem Schluss kommt, dass es auf der Grundlage der Gesamtheit wissenschaftlicher Beweise, die dem Sekretär zur Verfügung stehen, einschließlich Daten aus angemessenen und gut kontrollierten klinischen Studien, sofern verfügbar, zu der Annahme kommt, dass (1) Das Produkt bei der Diagnose, Behandlung oder Vorbeugung solcher Krankheiten oder Erkrankungen wirksam sein kann und (2) die bekannten und potenziellen Vorteile des Produkts bei der diagnose, Vorbeugung oder Behandlung solcher Krankheiten oder Erkrankungen die bekannten und potenziellen Risiken des Produkts überwiegen., Basierend auf einer überprüfung der neuen Informationen und einer Neubewertung der zum Zeitpunkt der Erteilung der ere verfügbaren Informationen kommt die FDA nun zu dem Schluss, dass es nicht mehr sinnvoll ist zu glauben, dass (1) orale Formulierungen von chloroquinphosphat und hydroxychloroquinsulfat bei der Behandlung von COVID-19 für die in der ere zugelassenen Verwendungen wirksam sein können, oder (2) die bekannten und potenziellen Vorteile dieser Produkte überwiegen Ihre bekannten und potenziellen Risiken für diese Verwendungen., Dementsprechend widerruft die FDA die ere für die notfallanwendung von chloroquinphosphat und hydroxychloroquinsulfat zur Behandlung von COVID-19 gemäß Abschnitt 564 (g) (2) des FD&C Act. V. Der Widerruf nachdem die FDA festgestellt hat, dass die Kriterien für den Widerruf der Zulassung nach § 564 G FD&C-Gesetz erfüllt sind, hat Sie die ere für Bardas orale Formulierungen von chloroquinphosphat und hydroxychloroquinsulfat widerrufen. Der Widerruf in seiner Gesamtheit folgt, unter Abschnitt VI., Elektronische Zugang und liefert eine Erklärung der Gründe für den Widerruf, wie in § 564(h)(1) des FD&C Act erforderlich.

VI. Elektronischer Zugang eine elektronische version dieses Dokuments und der vollständige text der Berechtigungen und des Widerrufs sind im internet unter https://www.fda.gov/​emergency-preparedness-and-response/​mcm-legal-regulatory-and-policy-framework/​emergency-use-authorization.,d Seite 56243 Start Gedruckt Seite 56244 Start Gedruckt Seite 56245 Start Gedruckt Seite 56246 Start Gedruckt Seite 56247 Start Gedruckt Seite 56248 Start Gedruckt Seite 56249 Start Gedruckt Seite 56250 Start Gedruckt Seite 56251 Start Gedruckt Seite 56252 Start Gedruckt Seite 56254 Start Gedruckt Seite 56255 Start Gedruckt Seite 56256 Start Gedruckt Seite 56257 Start Gedruckt Seite 56258 Start Gedruckt Seite 56259 Start gedruckt Seite 56260 Start gedruckt Seite 56261 Start Gedruckt Seite 56262 Start Gedruckt Seite 56263 2020., Lowell J. Schiller, Principal Associate Kommissar für die Politik. Ende Unterschrift Ende Ergänzende Informationen RECHNUNGSCODE 4164-01-P[FR Dok.

4164-01-Fast ein Drittel der Haushalte meldet Schwierigkeiten, Ihre Stromrechnungen zu bezahlen oder Ihre Häuser angemessen zu heizen und zu kühlen. Und mehr als 20 Prozent der”rund 25 Millionen Haushalte " berichten von reduzierenden oder verzichtenden Notwendigkeiten wie Nahrung und Medizin, um eine Energierechnung zu bezahlen., Afroamerikanische Familien und ländliche Haushalte geben häufiger als andere Gruppen einen hohen Prozentsatz des Haushaltseinkommens für Energie aus. It’s Zeit für die Länder und Gemeinden zu setzen, Politiken, der Verbesserung der Erschwinglichkeit und der Zugang und die advance energy equity.Auf dem Pine Ridge Indian Reservat im abgelegenen South Dakota, wo viele stammesbewohner ohne Strom in Ihren Häusern Leben, gehen die Gemeindemitglieder dieses problem an., Pine Ridge erhielt seine erste übertragungsleitung im Jahr 2018, aber die Kosten für die Installation von Leitungen und Metern war für viele Haushalte unerschwinglich, da mehr als die Hälfte der Reservierung unterhalb der Armutsgrenze lebt. In den späten 1990er Jahren, community-Mitglied und Unternehmer Henry Red Cloud partnered mit den Colorado non-Profit-Bäume, Wasser & Ampere.

Menschen, die Stiftung Finanzierung hatte tragbare Solarheizungen in Pine Ridge ohne Kosten für Hausbesitzer zu installieren. Ab November 2019 hatten 500 Häuser Rote Cloud’s Off-grid - solaröfen und Sie haben Ihre heizkosten um bis zu 30 Prozent reduziert.,In the face of COVID-19, Gemeinden, Unternehmen und gemeinnützige Organisationen haben sich verstärkt Ungleichheiten in utility services—von kostenlosen Internetzugang für K-12 und college-Studenten zu adressieren, um Wasser-und energieabschaltverbote für Menschen nicht in der Lage, Ihre Rechnungen zu zahlen. Doch viele dieser Schutzmaßnahmen laufen an willkürlichen Terminen aus, auch wenn der Bedarf an Ihnen sicherlich weiter steigen wird. Während die Notwendigkeit, den Zugang zu versorgungsdiensten gerechter zu gestalten, während der Pandemie dringender wurde, besteht die eigentliche Herausforderung darin, Sie langfristig erschwinglich und zugänglich zu machen., Als die nation beginnt mit dem Bau in Richtung einer Gerechten und dauerhaften Erholung, müssen wir sicherstellen, everyone’s grundlegenden Bedürfnisse für Wasser -, Energie -, und Internet erfüllt sind, und dass die Investitionen in die Infrastruktur sind erweiterte, mit einem Kapital Rahmen.

Rückkehr zu der Art, wie die Dinge waren, ist nicht acceptable.To bauen Sie gesündere Gemeinden, wir müssen gerechte öffentliche Infrastruktur vorantreiben. Erfahren Sie mehr über die Verbindung zwischen öffentlicher Infrastruktur und gesundheitsgerechtigkeit..